年北海市城乡居民大病保险政策解读

　

什么是城乡居民大病保险？

答：城乡居民大病保险，是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额合规自付医疗费用，给予进一步补偿的医疗保障制度。大病保险可提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的问题。

哪些人可以享受

城乡居民大病保险保障？

答：城乡居民大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员、新生儿在出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受大病保险待遇。

城乡居民大病保险的保险费怎么缴费？

答：城乡居民大病保险费从城乡居民基本医保基金中列支，城乡居民个人不再额外缴费（即只要按时足额缴纳城乡居民基本医疗保险就能享受大病待遇，年城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准是元/人·年）。

城乡居民大病保险的保险期

答：有效期是当年度的1月1日至12月31日。城乡居民因停保、欠费等原因不能享受基本医保待遇期间，也不能享受大病保险待遇。

什么是城乡居民大病保险的合规医疗费用？

城乡居民大病保险支付范围包括哪些？

答：参保人员经城乡居民医保（含重大疾病门诊治疗）补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。大病保险报销起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。合规医疗费用是指实际发生的、按照相关政策规定不予支付项目外的医疗费用。（1）城乡居民医保大病保险支付范围包括:参保居民在门诊特殊慢性病医疗、住院医疗经城乡居民医保支付后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用。（2）城乡居民医保大病保险不予支付范围包括：执行《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔〕2号）标准以及后续出台的相关政策要求。

城乡居民大病保险起付线是多少？

答：年城乡居民大病保险起付线全区统一为元，以后由自治区医保局根据广西居民人均可支配收入增长情况实行动态调整，大病保险起付线逐步调整至国家规定，即达到统计部门最新公布的上一年度广西居民人均可支配收入的50%。属于我区特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、认定有效期内的低收入对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（规定的5年过渡期内），城乡居民大病保险起付线降低50%。

城乡居民大病保险的定点医疗机构与城乡居民医保的定点医疗机构是否一致？

答：两者是一致的。

北海市城乡居民大病保险服务

地址和电话

地区

地址

服务电话

投诉及建议

海城区

北海市北海大道号政务服务中心一楼

银海区

北海市银海区政务服务中心一楼

铁山港区

北海市南康镇铁山港政务服务中心一楼

合浦县

北海市合浦社保局二楼

年城乡居民大病保险的报销比例

是如何设定的？

答：在保险期间内，被保险人因住院和门诊大病发生的高额医疗费用，经基本医保补偿后，其年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线，普通居民元（特殊人员属于我区特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（规定的5年过渡期内），城乡居民大病保险起付线降低50%，无封顶线）的部分，由泰康养老按赔付比例和超额累进制计算大病保险补偿，普通居民最高补偿金额50万元。赔付具体比例如下：

城乡居民大病保险起付标准与支付标准一览表

年度起付线（不含自费、基本医疗起付线、超床限价部分）

元、特殊人员元

个人负担基本医保政策范围内的医疗费用分段

0-5万

5-10万

10万以上

北海市区内

60%

70%

80%

未异地就医备案或未转诊转院备案

北海市区外自治区内

45%

55%

65%

自治区外

40%

50%

60%

异地就医备案

北海市区外自治区内；自治区外

60%

70%

80%

转诊转院备案

北海市区外自治区内

60%

65%

75%

自治区外

60%

60%

70%

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象和认定有效期内的低收入对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（规定的5年过渡期内）

年度起付线降低50%，报销比例提高10%（其中乡村振兴部门认定的返贫致贫人口报销比例提高5%)，不设封顶线。

城乡居民大病保险报销年度最高支付限额50万元

赔付案例

年1月，非建档立卡贫困及特殊人员参保人赵泰康因急性重症胰腺炎住院治疗，共发生医疗费用20万，其中不符合基本及大病医保报销范围的自费费用为2万元，出院后赵泰康在基本医疗保险报销了住院费用5万元，医院基本医保的起付线为元。大病保险报销理算如下：大病保险理算总金额=总住院费用-基本医疗已报销费用-自费费用-基本医保住院起付线-大病保险起付线，即：----=元按分段累加方式赔付如下：

大病保险合计赔付：++=元

北海市大病保险“一站式”

即时结算案件处理流程

（一）参保人员出院在定点医疗机构结算时，通过大病“一站式”即时结算系统，即可完成大病保险补偿。现北海市已全面实现参保人出院结算时通过一站式即时系统在定点医疗机构收费窗口实时得到大病保险费用补偿（医院先行垫付参保人应得的大病保险费用补偿），参保人不需自行到大病理赔点办理相关理赔手续。（二）参保居民在省内/省外异地医疗机构就医，并通过国家或广西壮族自治区异地就医结算系统即时结算应由大病保险支付的费用，由北海市医疗保障部门先行使用大病保险异地就医周转金垫付，参保人不需自行到大病理赔点办理相关理赔手续。（三）市内外就医案件及新生儿案件，因系统故障、无法联网等特殊原因不能实现基本医保报销需自费结算的案件，参保人向基本医疗保险办事窗口提交手工报销材料时，由北海市医疗保障部门先行使用大病保险零星手工报销预付金垫付应由大病保险资金支付的费用，参保人不需自行到大病理赔点办理相关理赔手续。

END

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