危重病人的营养支持,总结

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危重症与营养支持

全球三大营养不良问题

第二届世界营养大会（，罗马）

AH

蛋白质-能量缺乏（吃不饱）

微量营养素缺乏（隐形饥饿）

超重和肥胖（吃多了）

20世纪医学成就

营养支持

抗生素

输血技术

重症监护

麻醉技术

免疫调控

体外循环

FromSabisfontextboodofsurgery

当前重症营养问题30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良，重症病人可高达88%；营养不良增加并发症，增加住院费用；ICU病人50%以上喂养不足；进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50%；增加ICU后长期死亡率；重症感染病人6月死亡率中的40%发生在出ICU后。CahillNE,DhaliwalR,DayAG,JiangX,HeylandDK.CritCareMed,,38:-住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。饥饿与营养不良应激反应与营养不良创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-％。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于％。病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外，输液，ADS和ADH分泌增多，水钠潴留。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。

营养支持主要目标

维持肌肉组织、防止蛋白分解

AH营养支持概念的发展早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持：“发挥药理学营养”，通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展。危重病人营养支持的目的——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。——合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。治疗时应该考虑如何通过合理营养供给,影响危重症预后；如何发挥营养素的药理作用，（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归）

“营养支持”

“营养治疗”

危重病人代谢特点危重疾病状态下的代谢改变三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡持续高分解代谢碳水化合物代谢蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失。如果患病5-7d，ICU病人将丢失10-20%的肌体蛋白质e骨骼肌减少e蛋白质的需要量明显增加。脂肪代谢危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人由于各种病因造成吸收障碍或无法正常摄食，而同时机体又处于高代谢状态而造成摄入无法满足需求的矛盾，从而导致营养不良，研究已经公认营养不良会严重影响预后，使并发症和死亡率明显上升。营养支持在ICU治疗中作用

改善病人的营养状态

维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能

调节重症病人的代谢与免疫状态

调控神经内分泌等功能

医院获得性感染，降低病死率

缩短住ICU时间

危重病人营养支持原则及途径选择危重病人营养支持原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施营养支持治疗的途径

中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()

营养支持途径的选择随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短。营养支持途径选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。

肠内营养的优越性

“四屏障学说”

AH肠道菌群的再认识

为寄居在人体肠道内微生物群落的总称，近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人