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例题

女性，56岁，2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心，呕吐，急诊入院。既往有胆囊结石病史3年，查体：T36.9摄氏度，P次每分，R20次每分，BP/82mmHg，巩膜无黄染，上腹较彭隆，压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。化验：Hbg/L，WBC16.7×/L，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L。

为明确诊断，最有效的检查方法是

A．腹部X线片

B．腹部CT

C．腹部B超

D．ERCP

诊断确定后，首选治疗措施是

A．急诊手术切除胆囊

B．保守治疗

C．急诊胆总管探查术

D．ERCP置管引流

胰腺疾病概论

一.急性胰腺炎

1．胆道疾病是胰腺炎最主要的病因。

2．胰腺炎的基本病理改变是胰腺不同程度的水肿、充血、出血和坏死。

3．急性胰腺炎：左上腹持续性剧烈腹痛，多于饱餐和饮酒后突然发作。

4．胆源性胰腺炎腹痛从右上腹向左转移。

5．呕吐往往剧烈而频繁，呕吐后疼痛不缓解。

6．腹胀和腹膜炎程度成正比。

7．腰部、季肋区、下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，Grey-Turner征；若瘀斑出现在脐周，称为Cullen征。

8．血清淀粉酶在发病数小时后就开始升高，24小时达到高峰，4-5天逐渐恢复至正常。

9．尿淀粉酶在发病24小时才开始升高，48小时达到高峰，下降缓慢，1-2天恢复正常。

10．提示病情较重的指标：C反应蛋白增高（发病48小时＞mg/mL），WBC≥16×/L，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜1.87mmol/L，血尿素氮或肌酐增高。

11．分为急性反应期、全身感染期、残余感染期（手术后期特殊表现）。

12．增强CT是最具有诊断价值的影像学检查。

13．非手术治疗适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。

14．诊断明确时予以解痉镇痛，可用阿托品和吗啡。

15．手术适应证：急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

记忆技巧：诊断不明、伴感染或并发症。

16．手术方式最常用的是坏死组织清除＋引流术。

二.慢性胰腺炎

1．胆道疾病是最主要病因。

2．腹痛是最常见症状。

3．慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻。

4．外科治疗的目的：减轻疼痛，延缓疾病的进展，但不能逆转病理过程。

三.胰腺癌

1．胰腺癌90%为导管细胞腺癌，70%-80%为胰头癌。

2．胰腺癌最多见的临床表现是上腹部疼痛、饱胀不适，黄疸，食欲降低和消瘦。

3．上腹疼痛、不适是常见首发症状。

4．黄疸是胰头癌最主要的临床表现。

5．最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访的是CA19-9。

6．诊断胰头癌最敏感的检查手段是内镜超声（EUS）。

7．胰腺肿瘤首选影像学方法是CT（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）。

8．胃肠钡餐造影可见倒3字征。同步记忆：倒S。

9．胰头癌的特点是无痛性肿大的胆囊。

10．胰头癌治疗首选手术，有Whipple手术、PP-PD。

四.壶腹周围癌

1．壶腹周围癌主要是腺癌，淋巴转移较胰腺癌晚，远处转移常见于肝。

2．壶腹周围癌的鉴别

壶腹癌

胆总管下端癌

十二指肠腺癌

黄疸

早，波动性

早，进行性加重

晚，不重，进展慢

大便

大便潜血可阳性

陶土色大便

大便潜血可阳性

胆道感染

常合并

多无

ERCP

十二指肠乳头隆起的菜花样肿物

胆管不显影

梗阻上方胆管扩张，

其下端中断

胰管正常显影

胆、胰管

胆管和胰管于汇合处中断，上方胆胰管扩张

见上

胰管末端受累时可伴胰管扩张

五.胰岛素瘤

1．胰岛素瘤是功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见的类型。

2．胰岛素瘤常单发，直径1～2cm。

3．胰岛素瘤的首发症状是低血糖的表现。

4．Whipple三联症：空腹或运动后出现低血糖症状；症状发生时，血糖＜2.8mmol/L；进食或静推葡萄糖可迅速缓解症状。

5．胰岛素瘤应予以饮食调节，按时加餐；根治为手术切除。

六.胃泌素瘤

1．十二指肠是最常见的胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）发生部位。

2．胃泌素瘤最常见的临床表现是顽固性消化性溃疡和腹泻，溃疡最常见于十二指肠球部。

3．Whipple手术对胃泌素瘤的治愈率最高。

解析

女性，56岁，2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心，呕吐，急诊入院。既往有胆囊结石病史3年，查体：T36.9摄氏度，P次每分，R20次每分，BP/82mmHg，巩膜无黄染，上腹较彭隆，压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。化验：Hbg/L，WBC16.7×/L，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L。

为明确诊断，最有效的检查方法是

A．腹部X线片

B．腹部CT

C．腹部B超

D．ERCP

诊断确定后，首选治疗措施是

A．急诊手术切除胆囊

B．保守治疗

C．急诊胆总管探查术

D．ERCP置管引流

患者血、尿淀粉酶均明显升高，考虑急性胰腺炎，符合本题患者有上腹痛、向腰背部放射、呕吐、肠鸣音减弱等临床表现，且有诱发急性胰腺炎的病因——胆囊结石的病史，更加确定为急性胰腺炎。

本题患者体温不高，心率、呼吸、血压尚可，且血尿淀粉酶明显升高，考虑急性水肿性胰腺炎。B超、CT、MRI、ERCP等影像学检查均可以有助于胰腺炎的确诊，B超经济便宜作为胰腺炎的首选影像学检查，但由于受到胃肠内气体干扰会影响诊断的准确性。

CT尤其是增强CT对胰腺炎诊断意义大，不仅能诊断胰腺炎、还能鉴别是否合并胰腺坏死，因此是胰腺炎最有效的影像学检查。

对于急性胰腺炎患者，首先应进行禁食、补液等最基本的治疗，然后通过奥美拉唑等药物抑制胰液分泌，通过抗生素控制感染，并给予营养支持。

第一题选B，第二题选B。

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