不同寻常的胰腺炎病因

　

原文转自Gastroenterology.Jun;(7):e5-e6,PMID:

病史简介：

一名71岁的退休农场工作人员由于近1周来出现的黄疸以及上腹部疼痛来急诊就诊。患者没有出现恶心呕吐和腹泻症状，其既往没有腹部不适及手术史，患者不吸烟，轻度的饮酒，否认静脉毒品注射史，近期无外出史及感染人群接触史。检查显示，总胆红素umol/L（正常0-22），直接胆红素80umol/L。ALP：U/L，ALT：U/L，Amy：U/L，炎症相关指标升高（WBC：17.0×10^9L；CRP：42mg/L）。

初步的临床诊断考虑为急性胆源性胰腺炎。CT证实了胰腺炎以及门静脉左支的血栓形成（图A）。期间患者出现了剧烈的右上肢肿胀及疼痛，超声多普勒显示右侧腋静脉和肱静脉内血栓形成。

超声检查提示了胆囊内多发结石影，但胆总管内径正常。MRCP证实了胆囊结石的存在以及轻度增厚的胆总管壁，考虑存在胆管炎（图B）。随后静脉给予了抗生素治疗。尽管如此，患者血液指标提示胆汁淤积加重。由于在MRCP上显示乳头部巨大憩室（图C），未进一步进行EUS的检查，患者接受了ERCP手术，术中见到乳头肿胀明显，活检显示了非特异性的炎症。采用8.5mm的球囊对胆总管进行清理，没有发现结石或胆泥。

在最初急性胰腺炎的筛查中没有发现明确的病因，进一步的寻求了肝病学家的意见。随后进行了相关检查。

诊断及问题？

应该进行何种检查？最可能的诊断是什么？

结果：

HEV-IgM检测阳性，HEV-RNA为IU/mL。由于病毒载量偏低，无法检测基因型。通过支持治疗，患者肝功能恢复正常，病情好转。随后患者进行了6个月的抗凝治疗，复查CT显示门静脉血栓消失。

HEV是一种RNA病毒，主要有四个基因型，HEV-1型和HEV-2型通过粪口途径传播，主要在发展中国家暴发流行。HEV-3型和HEV-4型是一种人畜共患疾病，主要在西方国家发生，多在猪和人之间传播。通常HEV感染是自限性疾病，然而也有暴发性肝炎的报道，妊娠妇女更易发生。发病机制尚不完全清楚，有证据显示免疫介导的T细胞和NK细胞在肝损伤中起作用。

HEV是急性胰腺炎的一个病因。主要好发于流行区的青年男性，一项最近的系统回顾，分析了急性戊肝感染导致的急性胰腺炎患者55例，所有的患者均生活在南亚或近期有旅行史。18%的患者的胰腺炎为重症，2例死亡。类似本例患者一样的本地发生的病例多发生于老年人中。

在发达国家需要警惕此种感染发生，即使在没有危险因素和旅游史的患者中。

戊型肝炎是病毒性肝炎的一种，不同于乙肝、丙肝那么常见，但很多时候还是会遇到。总的来说，戊肝是一种自限性的急性肝炎，容易引起胆汁淤积，孕妇和儿童的病死率高。

戊肝是一种RNA病毒，每年全球患病人数在万，有症状感染者在万，年死亡7万人，戊肝一共有8个基因型，不同基因型的流行特点以及相应宿主不同。其中1、2型只感染人，在亚洲、墨西哥等发展中国家流行，主要通过粪口途径（也就是我们最常说到和遇到的一种）；3、4型主要在欧洲和北美，主要感染动物（猪、野猪、鹿）偶尔也感染人（主要通过动物源性传播）；5、6型目前只在野猪中被报道过；7、8型在骆驼中被发现。虽然目前由1、2型引起的急性戊肝流行逐渐减少，但由3、4型引起的戊肝感染在发达国家逐渐增多。我国既往以1、2型为主，近年来1型逐渐减少，而4型逐渐增多。

图1:不同基因型的戊肝流行病学特点（图片来自参考文献1）

戊肝感染后绝大多数是自限性的，病程1月，可有恶心、呕吐、纳差、腹痛、黄疸等临床表现（但基因3型的戊肝感染绝大部分没有明显的临床表现，只有5%的患者出现症状）。临床表现上与甲肝难以鉴别，在免疫力正常人群中的病死率在1-2%。但在妊娠期妇女中的容易诱发肝衰竭，病死率在妊娠第三阶段可达25%。在儿童中的病死率也较高，尤其在那些存在肝病基础的儿童中。存在有肝脏基础疾病的患者感染戊肝后病死率会大幅增高，有一项研究认为一年的累及死亡率高达70%，主要是由于戊肝引起的慢加急性肝衰竭所致，最常见合并戊肝感染的慢性肝病为Wilson’s病。基因3、4型的戊肝容易发展成慢性，尤其在免疫功能不全的患者中（例如器官移植、HIV感染者等）。慢性戊肝定义为HEV-RNA持续被检出超过3月以上（也有文章认为应该持续时间超过6个月）。虽然乙肝、丙肝都是引起HCC发生的主要致病因素，但戊肝和HCC的关系目前没有明确。

当人体感染戊肝病毒后，可有15-60天的潜伏期，在感染后3周，血和粪便中可以出现HEV-RNA，病毒血症可以持续3-6周，随后粪便中病毒持续4-6周。血中抗体的出现在发病早期，首先出现的是HEV-IgM，一般持续不超过3-4月（但也有报道持续出现一年），IgG可以长期出现。需要注意的是，在某些免疫抑制状态患者中，可能出现HEV-RNA持续阳性，但抗体阴性的特殊表现。

除了肝脏的损伤外，戊肝感染还可以导致很多肝外的表现，因为在戊肝感染患者的脑脊液、肠道和淋巴结内都可以检测出戊肝病毒的存在。正如文章中报道的，戊肝可以引起诸如急性胰腺炎之类的其他肝外疾病，最常见的就是神经系统疾病、血液系统疾病以及肾脏病变。有人做了一组研究发现格林巴利综合症中HEV感染的概率约为5%，而对照组中只有0.5%。部分研究者认为诊断格林巴利时需要进行HEV的检测。同时戊肝还可以引起神经性肌萎缩、肌炎等等。而戊肝所引起的急性胰腺炎相对少见，其具体的原因不是特别清楚，猜测可能与感染后乳头水肿导致胰液引流不畅有关。多数戊肝引起的胰腺炎为轻度-中度重症，当肝功能异常，尤其合并黄疸但又没有胆道梗阻时需要考虑此种情况可能。

图2:戊肝病毒相关的肝外表现（图片来源于参考文献2）

图3:戊肝病毒可能导致的肝外疾病（图片来源于参考文献3）

治疗的方面，戊肝的治疗药物不多，目前主要的治疗药物是利巴韦林，但此药在孕期为禁忌。同时利巴韦林耐药的病毒株越来越多。我国研制的Hecolin是目前世界上首个也是唯一的戊肝疫苗，主要针对基因1型戊肝。但目前只有在我国获得使用批准。

图4:戊肝的诊断流程（图片来源于参考文献4）

参考文献：

1.IlaNimgaonkar,QiangDing.HepatitisEvirus:advancesandchallenges.NatRevGastroenterolHepatol.Feb;15(2):96-

2.SvenPischke1,JohannesHartl.HepatitisEvirus:Infectionbeyondtheliver.JournalofHepatology(66):–

3.FotiosS.Fousekis,IoannisV.Mitselos.ExtrahepaticmanifestationsofhepatitisEvirus:Anoverview.Jan;26(1):16-.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EASLClinicalPracticeGuidelinesonhepatitisEvirusinfection.JHepatol.Jun;68(6):-.

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