连续性肾脏替代治疗成功救治肺结核合并重症

患者男性，23岁，既往曾患有肺结核，服用抗痨版式药物治疗6个月。此次发病主因”患者咳嗽、咳痰1月余，发热、呕吐、恶心、无尿4天”于-10-21入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰（痰为黄白色）。无发热、流涕、咽痛等不适。自行服用抗感染药物（阿莫西林等，具体剂量不详）。效果不理想，未在意。1周前患者因咳嗽、医院，给予检查后考虑“肺结核”，使用结核版式药物和输液治疗（具体不详）。16日自认“感冒”服用抗感冒药物，医院时出现寒战、高热（39℃），给予对症处理（具体不详）后出恶心、呕吐（为胃内容物）、尿量减少至无尿。医院给予治疗效果不理想，行肾功能检查：BUN35.78mmol/L,Crμmol/L,UAμmol/L。考虑出现肾衰竭，为求进一步诊治转入我院继续治疗。

入院查体：患者神志清楚，发育正常，查体合作，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：肝功能：TP65.5g/L,ALB38.7g/L,ALT19U/L,ASTU/L,TBIL27.4μmol/L,DBIL14μmol/L,IBIL13.4μmol/L；肾功能：BUN35.78mmol/L,Crμmol/L,UAμmol/L。胸CT：可见左肺上片状、索条状密度增高影。我院急查血气PH7.42,PCOmmHg,POmmHg,HCO.4mmol/L,K3.4mmol/L,Nammol/L,Glu7.3mmol/L，Lac0.9mmol/L。

诊断考虑：急性肾功能衰竭肝功能障碍左肺继发性肺结核涂（待查）复治血电解质紊乱低氧血症。

入院第2天，肾功能：BUN37.39mmol/L,Cr.41μmol/L,UA.2μmol/L，血细胞分析：WBC9.7×/L,NE84.3%,HBg/L,K3.48mmol/L,Nammol/L,Cl86mmol/L,肌酐进行性升高，给予右股置入双腔透析导管，行床旁血滤治疗，保肝护肾，给予激素及丙种球蛋白冲击治疗，纠正电解质紊乱。患者病情有所好转，肌酐有所下降，血小板低，给予输血对症治疗。

入院第4天肾功能：BUN21.4mmol/L,Crμmol/L,继续床旁血滤治疗。26日患者出现发热，血细胞分析：WBC21.06×/L,NE84.6%,HB84g/L,考虑出现肺部感染，加用美罗平培南，但仍间断发热，痰真菌培养示白色念珠菌，由于患者免疫力差，考虑存在肺部真菌感染，但肾功能差，故改为卡泊芬净治疗。经过近一周的床旁血滤治疗，患者尿量逐渐增多，患者病情也逐渐好转，肾功能也在逐渐恢复，由少尿期到多尿期。30日尿细菌培养处表皮葡萄球菌生长，考虑合并泌尿系感染，加用利奈唑胺，痰抗酸杆菌涂片2+，给予适度抗痨，后患者体温逐渐正常，血象降至正常。

11月13日患者尿量已完全恢复正常，复查胸部CT较前比较病灶明显吸收患者精神、食欲较前有所好转，咳嗽、咳痰少，白痰，无发热，肾功能：BUN5.19mmol/L,Cr.92μmol/L,PLT×/L。

11月18日患者肾功能正常，精神、食欲好，无咳痰、及发热，患者出院。

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。

1、缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration,SCUF)

2、连续性静-静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)

3、连续性静-静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF)

4、连续性静-静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD)

5、连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis,CHFD)

6、连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration,HVHF)

7、连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption,CPFA)

CRRT适应证：

1、肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。

（2）慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

CRRT禁忌证：

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1、无法建立合适的血管通路。

2、严重的凝血功能障碍。

3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。