营养医治 急性胰腺炎与肠内营养

营养医治 急性胰腺炎与肠内营养

急性胰腺炎（AP）是一种由多种病因引发的胰酶激活，继而以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴随其他器官功能改变的疾病。AP患者，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）患者，机体处于负氮平衡状态，蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加，致使机体内环境紊乱，免疫功能低下和营养不良。通过营养支持医治，机体的总蛋白、总水份、总脂肪可以得到较好的保存，在部份患者中乃至含量有所增加，因此营养支持已成为医治AP的重要措施之一。不同地区关于AP营养支持的指南差异较大。年国际指南协会（ICGC）基于11个地区的诊治指南总结发布了《急性胰腺炎营养医治的国际共鸣指南》，年国际胰腺病协会/美国胰腺协会（IAP/APA）发布了最新的AP诊治指南，中国也于年修订了新的诊治指南。三个指南在营养支持的适应证方面达成了共鸣，在其他方面则分歧较多。主要的争辩点在于：（1）肠内营养（EN）与肠外营养（PN）的选择；（2）EN时机的选择；（3）鼻胃管（NG）与鼻空肠管（NJ）的选择。营养支持的适应证近年来发布的指南在营养支持的适应证方面已基本达成共鸣，即对MAP（中症急性胰腺炎）患者只需短时间禁食后便可恢复经口进食，而对SAP患者则强烈推荐实行营养支持。美国胃肠病学会（AGA）推荐，若患者无恶心呕吐症状，腹痛减缓后便可经口进食少渣、低脂软食，无需从流食过渡。但是一项包括35例轻、中度AP患者的随机对比研究表明，给予NG营养可以减轻腹痛，缩短腹痛持续时间，进而减少阿片类止痛药的使用，并且可以下降经口进食的不耐受风险。但因其为小样本实验，确切疗效有待大型临床试验进一步验证。近期也有研究尝试在SAP患者入院72h内即予低流量（～kcal/d）经口进食，发现其也可增进肠道功能的初期恢复，为AP的营养支持提供了新的方式。EN与PN的选择过去认为，PN期间胰腺的外分泌功能是“减少和静止”的，能到达“胰腺休息”的目的。但全肠外营养（TPN）本身可以致使胆汁淤积、代谢紊乱加重、肠道细菌移位、导管脓毒症等并发症，且费用昂贵。相比而言，EN的营养物质经门静脉系统吸收并输送至肝脏，符合生理状态，有助于保持肠道黏膜结构和功能的完整性，减少肠道菌群移位，增进SAP患者营养状态的改良。另有研究认为EN可以下降高血糖的发生率。EN与PN相比还能减少感染性并发症的产生。目前EN用于AP的医治已得到了普及。EN的时机选择什么时候开始EN才能发挥较好的医治作用一直未有定论。近期发布的胰腺炎诊治指南也只建议EN优于PN，对开始EN的具体时间并没有明确规定。近年来有研究建议初期实行EN，并得到了许多临床研究的支持。但是关于“初期”的概念，争议颇多，有研究提议入院72h内给予EN，也有提议入院48h内给予EN，更有提出超初期EN，即入院24h内给予EN。一项包括93例患者的随机对比实验提示，初期EN（EEN）组（入院72h内行EN）的病死率较低，住院时间较短，需要机械通气的患者数与胰腺感染发生率都小于延迟进行EN组（入院3～7d行EN）。因此该研究建议在入院72h内开始实行EN。另有一项在动物SAP模型上完成的随机对比实验进一步证实了入院72h内行EN的有效性与安全性。EN的部位与途径初期有大量研究倡议使用NJ，认为其一方面能很好地抑制胰腺外分泌，实行“胰腺休息”；另一方面还具有胃肠减压功能。但是愈来愈多的研究表明，NG与NJ在疗效方面的差异并没有统计学意义。目前国外的指南已基本达成一致意见，认为NG与NJ一样有效安全，考虑到操作难度的差异，NG一般作为首选，部份患者没法耐受NG时可改用NJ，但国内的诊治指南仍然将NJ作为首选。NG与胰腺外分泌之间的关联，NG与“胰腺休息”的医治理论之间的矛盾都有待进一步的研究。对AP患者，不管使用NJ还是NG，均推荐采取连续滴注，目前关于滴注速度的研究较少，有研究表明，经NG或NJ低速（1～1.5ml/min）滴注半要素营养制剂具有相同的可耐受性。临床上可参考危重患者的NG滴注速度，一般为ml/h，每24h增加10～20ml/h。在SAP初期行EN大多选择要素制剂，以后逐步过渡到整蛋白型，但关于AP患者行EN时谷氨酰胺、益生菌等辅助成份的添加还没有达成共鸣。ICGC循证指南认为，在PN时可静脉补充谷氨酰胺，国内的指南也建议添加谷氨酰胺，但对添加方式未明确规定。国内外指南都没有关于添加益生菌的推荐，其中IAP/APA循证指南特地指出不推荐使用益生菌。小结与展望营养支持在SAP的医治进程中是必不可少的，EN医治AP可明显下降感染发生率、缩短住院时间并减少住院费用，明显下降患者的病死率。但不是所有的AP患者均需EN，MAP患者只需短暂禁食后便可恢复饮食。SAP患者的机体处于高分解与代谢状态，EN可以纠正机体的负氮平衡，增强免疫力，改良预后，且行EN应注意选择适当的时机。NG与NJ的选择不能仅仅根据临床研究，还需斟酌患者的耐受性。综上所述，临床上AP患者行EN时，要从适应证、时机、途径、制剂、输入方式和速度和是不是添加辅助成份等多方面进行斟酌。文献来源：国际消化病杂志，；36（2）：.产品详情