重症急性胰腺炎病人肠内营养期间腹泻的预防

引言

重症急性胰腺炎(SAP)是外科的危重病,并发症多,病死率高,表现为以能量消耗、糖异生、蛋白质降解和尿素氮升高为特征的高代谢状态[1]。SAP病人常由于肠道缺血、腹腔感染,使肠壁水肿、粘连等,致使胃肠道消化、吸收、分泌和蠕动能力受到损害。因此,实施肠内营养(EN)时易出现不耐受现象。腹泻是SAP病人EN支持中最多见的并发症之一,无疑会影响营养支持的进程。我科自20世纪70年代开始实施EN支持,90年代以后认识到了EN的安全实施是危重病人治疗好转的标准之一。30多年来,我们曾对3万多例病人实施EN支持,在护理上积累了较丰富的经验。现将我科实施EN治疗SAP病人期间,腹泻的预防与护理情况总结如下。

1资料和方法

1.1病例资料　

我科于-年期间成功实施EN治疗SAP病人例(其中因为治疗效果不理想,而由外院转入的病人19例),男例,女例,年龄为15-78(平均53.4±14.8)岁。APACHEⅡ评分均≥10分。

1.2肠内营养的途径　

经内镜引导下置入鼻肠管19例,鼻胃管14例,胃造口置管33例,经皮穿刺内镜空肠造口置管(PEJ)例。

1.3营养制剂的选择　

对于胃肠功能正常的SAP病人,选用整蛋白为氮源制剂;但SAP病人大多数都是胃肠功能低下,采用要素膳。

1.4肠内营养输注的方法　

为使营养液能以均匀的速度按需、按时输入,尽量避免因手工调节不当出现过快、过慢的现象,减少腹泻的发生。我们采用营养液输注泵和EN滴注管,消毒处理,定期冲洗。EN制剂24h持续滴注。输注时,遵循浓度从低到高,容量从少到多,速度从慢到快的原则,营养液以按时、按需输注。

1.5EN输注过程中的观察　

①认真听取病人的主诉,严密观察病人的反应,如出现肠鸣音亢进、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现时,减慢输注的速度,在营养液中增加纤维素成分,稀释营养液,降低渗透压。如病人出现水样便,腹泻不止,立即停止输注。必要时,使用解痉止泄药物。

②准确记录24h出入量,尤其是尿量和胃肠道丢失液量,严密监测血、尿电解质的变化,及时发现和纠正水电解质失衡。

2结果

在例病人中,治愈出院例,治愈率为98%。腹泻人数为11例,腹泻天数为0.5-5天。11例腹泻病人中,有9例在积极治疗腹泻的同时,改为肠外营养(PN)支持,待肠道功能恢复后改为EN。因为休克和多器官功能障碍综合征(MODS)死亡2例。

3讨论

在发生腹泻时,蛋白质、水分和电解质均明显丢失,导致了许多潜在并发症的发生,加重了病人的病情。因此,在EN输注的过程中,认真听取病人的主诉,密切观察病人的反应,如肠蠕动、肠鸣音和大便次数等等。腹泻发生时,观察病人粪便的性状、颜色、次数、量和气味,如病人出现乳白色水样便,并且腹泻不止,立即停止营养液的输注,遵医嘱给予止泻解痉药物,并留取粪便作细菌培养和药物敏感试验,改用TPN代替EN,待肠道功能恢复后再开始用EN。在本组病人中,腹泻的发生率为3.9%,较Rombeau等报道ICU病房腹泻的发生率为63%有明显的下降[2]。防止腹泻的发生,预防是关键。具体措施如下:

3.1肠内营养制剂的配制　

防止细菌污染是EN液配置过程的要点之一。由于EN液富含蛋白质和糖类,是细菌生长繁殖的良好培养液。一旦被细菌污染,将会大量繁殖,导致病人出现腹泻等肠道感染症状,严重影响EN支持的进程[3]。因此,配置EN的容器要严格消毒,用灭菌注射用水配置液体。EN液配制后应保存于4℃冰箱内,时间不超过24h。

EN制剂污染的途径为:①制剂成分;②配膳间环境;③制剂混合用具;④配液容器;⑤病房环境;⑥空气粉尘;⑦输注袋及管道;⑧贮存不当等因素[4]。要保证EN液不被污染,严格的无菌环境和无菌技术操作是关键。

3.2严格掌握肠内营养输注的温度　

营养液从冰箱内取出后不能即刻进行输注,温度应维持在37℃左右,当低于30℃时,易发生腹泻。营养液不得置于盛有开水的容器内加温,以防发生蛋白质变性。输注EN时,采用专用营养输注泵和输注泵管,在输注泵管上夹有加温器,使温度维持在37℃左右。无条件时,也可用小型电热毯加热或用热水袋、暖水瓶等持续加热。

3.3根据不同的个体调节输注的速度　

EN输注时,应遵循循序渐进的原则,浓度从低到高,容量从少到多,速度从慢到快,切不可操之过急,应24h匀速输注。开始可以先给等渗葡萄糖盐水ml,然后再给予8%-10%的EN液,-ml/d。如病人无不适反应,逐日增加量及浓度。开始时速度要慢,以20ml/h为宜;如无不良反应,2h后调为40ml/h,8-12h达60-80ml/h。在输注过程中,应密切观察病人的反应,速度应以不同的个体能够耐受为标准。

3.4纠正危重病人低清蛋白血症　

一些临床研究表明,EN相关性腹泻与低清蛋白血症有关。动物实验提示,低清蛋白血症会破坏肠黏膜对液体的吸收[5]。当危重病人血清清蛋白水平低于25g/L时,对标准的食物也不耐受,会出现腹泻。输注外源性清蛋白并不能在短期内提高血清清蛋白浓度和改善病人的预后。因此,对于危重病人低蛋白质血症的治疗应当全面考虑,既要注意到炎症反应,保护肠黏膜,又要注意均衡的EN和PN。

3.5停用H2受体拮抗剂和尽可能停用抗生素　

若腹泻与抗生素应用有关,应停用抗生素,并补充双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道生态菌;SAP病人在TPN期间,应用生长抑素可减少消化液的分泌,促进症状的消退,但考虑使用EN时应停用H2受体拮抗剂和生长抑素类药物。

总之,SAP病人EN期间,应合理选择营养制剂和营养支持途径,输注时遵循浓度从低到高,容量从少到多,速度从慢到快的原则,营养液以均匀的速度按时、按需输注。对防止SAP病人EN期间腹泻的发生,预防是关键。

参考文献:

[1]叶向红.外科危重病人肠内营养支持的观察和护理[J].肠外与肠内营养,,10(4):.

[2]蒋朱明,蔡威主编.临床肠内与肠外营养[M].北京:科学技术文献出版社,..

[3]MitchWE.Nutritionandthekidney.1stedition[M].Boston:Little,BrownandCompany,.

[4]倪元红.营养支持的护理经验[J].肠外与肠内营养,,9(4):.

[5]ReedsPJ,LaditanAAO.Serumalbuminandtransferrininpro2tein2energymalnutrition[J].BrJNutr,,36(3):.