营养不良的五阶梯治疗下

　

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[1]（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）、全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）、部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）、全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）[2]。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯[3,4]。

图1营养不良患者营养干预五阶梯模式

注：TPN，totalparenteralnutrition，全肠外营养；TEN，totalenteralnutrition，全肠内营养；PPN，partialparenteralnutrition，部分肠外营养；PEN，partialenteralnutrition，部分肠内营养；ONS，oralnutritionalsupplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。

前三阶梯参看营养不良的五阶梯治疗（上）4第四阶梯：PEN+PPN

在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此[11]。因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的PPN或补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）就显得特别重要。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。不同能量密度的工业化多腔袋小容量肠外营养制剂为临床PPN的实施提供了极大的便利。

ShangE等[12]将例连续进展期肿瘤患者随机分为完全肠内营养组（TEN）及部分肠内营养+PPN组（PEN+PPN），两组间患者肿瘤诊断、分期、年龄、性别、体重、体质指数（bodymassindex，BMI）、生活质量（qualityoflife,QOL）、总能量及蛋白质摄入量均无显著差异。与TEN组比较，治疗后6周，PEN+PPN组体细胞群（bodycellmass，BCM）显著增加（55%vs.50.1%，P0.），白蛋白显著升高（40.2g/Lvs.36.2g/L，P=0.），QOL显著改善（55.7vs.50.9，P=0.)；治疗后48周BMI显著提高（21.9vs.20.5，P=0.）。累积中位生存时间显著延长（12.5月vs.9.0月，P0.0）。另一项前瞻性RCT研究进一步证实：PEN+PPN可以显著改善姑息性化疗结直肠癌患者的QOL、人体组成、化疗相关性不良反应、胃肠道症状，并延长生存时间（16.7月vs.10.2月，P0.）[13]，（图3）。

图3PEN+PPN与TEN两组的Kaplan–Meier累积生存率（n=82）

RichterE等[14]报告了一组进展期胰腺癌居家患者，经营养咨询、饮食调整及ONS仍然不能纠正他们的营养不良，于是进行家庭PPN。回顾性分析将这些患者根据生存时间分为两组：生存时间5个月，生存时间1~4个月，两组患者接受的能量相同，结果发现两组患者均从PPN中获益，表现为生存时间延长、体重增加、食欲改善、体能增强；生物电阻抗分析提示细胞水平上的改善，如相位角（phaseangle）、BCM、细胞外群（extracellularmass，ECM）、细胞内容（cellcontent）及ECM/BCM比值。其中早期接受PPN的患者获益更多，他们认为生存时间长者获益更多的原因是PPN改善了营养不良，使他们能够更好地接受化疗。综上所述，对进展期肿瘤患者实施PPN有助于减轻放化疗毒副反应，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量。

5第五阶梯：TPN

在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。自从年DudrickSJ及WilmoreDW等[15,16]发表TPN可以维持动物及婴儿正常生长发育的著名论著以来，TPN得到了长足的发展，从TPN的路径、管道、制剂、配方、实施及护理等全方位取得了巨大进步，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。其适应证如表3。

表3TPN的临床适应证

适应证

1.

消化道功能丧失

2.

消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良

3.

需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时

4.

终末期患者，有争议，可能是一个相对适应证，对部分患者有价值

决定选择TPN时，除了参考上述适应证外，还应该考虑患者的实际营养状况。TapiaMJ等[17]报告了一项前瞻性多中心研究，该研究的目的是分析非重症患者TPN获益的预测因素，观察因素包括SGA、营养风险指数（nutritionalriskindex，NRI）、老年营养风险指数（geriatricnutritionalriskindex，GNRI)、BMI、白蛋白、前白蛋白及生存时间。患者出院后随访发现，1年、3年死亡率分别为28.8%、40.3%，调整年龄、性别、C反应蛋白、并存病、血糖、糖尿病、诊断及感染并发症后，COX比例风险生存模型（coxproportionalhazardssurvivalmodel）分析发现，TPN治疗前患者SGA及白蛋白（25g/L）

与治疗后死亡率的关系最为密切，图4。研究提示，在选择TPN治疗患者时，除了考虑上述适应证外，还应该观察患者SGA评分及白蛋白水平，SGA的重度营养不良或白蛋白25g/L是实施TPN的有力指证。

图4患者SGA评分与TPN治疗预后的关系

肠外营养推荐以全合一（all-in-one，AIO）的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）及中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）。CVC穿刺途径首选锁骨下静脉、次选颈内静脉或颈外静脉。CVC有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养时如恶性肿瘤患者，推荐使用永久性CVC，即输液港（port）。无论使用何种CVC，肠外营养都应通过专用管腔输注。对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用经抗菌药物处理过的导管。

肠外营养相关性并发症有导管相关性并发症、代谢性并发症及胃肠道并发症3类。由于肠外营养是一种强制性营养支持方式，机体没有饱胀感及饥饿感对其能量摄入量进行调节，所以对其代谢性并发症的监测就显得特别重要。营养不良条件下肠外营养支持时，有两个原来不为大家所注意的特殊并发症—再喂养综合征及脂肪超载综合征[18,19]，应该引起人们的特别重视，定期（每周1~2次）观察血液生物化学指标及矿物质水平是早期发现的基本措施，TPN能量供给从低水平[15~20kcal/（kg·d）]开始、逐渐增加是预防的关键原则。

小结

营养不良治疗的五个阶梯实际上也是营养不良治疗的五种手段或方法，其中，营养教育是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；饮食+ONS是家居患者最多的选择；PEN+PPN是围手术期患者最现实的选择。对营养不良的治疗来说，第一阶梯（饮食+营养教育）是理想，第四阶梯（PEN+PPN）是现实，第五阶梯（TPN）是无奈，我们要追求理想，面对现实，也应该接受无奈。这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。

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参考文献

[11]石汉平.肿瘤恶液质患者的蛋白质应用.肿瘤代谢与营养电子杂志.;1(2):1-5.

[12]ShangE,WeissC,PostS,etal.Theinfluenceofearlysupplementationofparenteralnutritiononqualityoflifeandbody







































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