脓毒症患者的液体治疗

/12/23南总普外研究所教学查房

主要内容：

赵允召主任组《脓毒症患者的液体治疗》

主讲人：黄骞副主任医师

主持：任建安主任

病例汇报（略）

黄骞副主任医师以《脓毒症患者的液体治疗》为主题详细向大家介绍了脓毒症液体治疗的研究现状、研究进展及阶段性复苏策略。全世界每年约有万例脓毒症患者，死亡率达28%～50%，随着研究的深入，脓毒症的早期诊疗取得了较大的进步，但脓毒症的患病率仍逐年增加，已由原来的1.5%增加至6%脓毒症与ICU住院率、总住院天数的延长以及住院病死率密切相关，来自澳大利亚和新西兰的数据显示因脓毒症而入院的人数占ICU总人数的50%以上。在美国，脓毒症已成为第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有亿美元。脓毒症发病人数正以年1.5%~8％的比例增长；过去10年间，增加病例%，且有继续增加的趋势。年10月2日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，欧洲危重病医学学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM）、国际“脓毒症”基金会（ISF）共同签署了《巴塞罗那宣言》。年公布了第一版SSC的指南，随后每4年更新一版。年2月24日，第45届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。大会期间，脓毒症定义工作小组的研究成果也在JAMA上发表——大幅更新了脓毒症（Sepsis）和脓毒性休克/感染性休克（Septicshock）的定义和临床标准。Sepsis3.0是过去severesepsis的定义，是机体对感染的失控反应并出现了可以威胁生命的器官功能衰竭（Sepsis3.0=感染+SOFA≥2）。尽管脓毒症指南不断更新，EGDT始终是脓毒症治疗指南的核心（1C）。版脓毒症指南较的改变主要为早期复苏Bundle更新，更细化为3hBundle，6hBundle等（具体内容详见版脓毒症指南）。

脓毒症患者之所以需要液体复苏，是因为脓毒症是血管扩张、外周血管池扩张、组织间隙水肿、毛细血管通透性增加等因素导致有效循环血容量减少，前负荷下降，心室舒张压下降，每搏输出量下降，心输出量下降等，最终导致组织灌注不足。当患者处于全身组织缺氧期时，根据Starling曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。液体复苏目标：最佳心室舒张末容积——最佳收缩力SV、CO、DO2增加——改善组织灌注。黄主任对脓毒症领域的几个争论问题做了介绍：液体治疗的几个基本概念；晶体vs胶体之争（对于重症患者，应用羟乙基淀粉复苏增加患者病死率和肾损伤风险；晶体液，如生理盐水、林格液、乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格等优缺点）；限制性输液vs开放性输液之争（开放式补液患者血管外肺水，腹内压明显升高，ICU住院天数，死亡率明显增加；多数研究对于限制性输液的规定不一致，难以从这些研究中得出一个明确结论，而对胃肠道手术更倾向于限制性输液来降低术后吻合口瘘、防止肠道水肿等）。液体治疗的阶段性。EGDT的治疗强度更高：如输入更多的静脉输液、升压药、红细胞。由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、ICU住院时间更长。90天死亡率无区别，但是EGDT不降低反而增加患者费用。结合针对早期目标治疗（EGDT）的ProCESS研究，针对重症感染液体复苏中白蛋白效应的ALBIOS研究，感染性休克不同血压目标治疗疗效的SEPSISPAM研究，指出上述三项研究均为阴性结论，并做了分析。

黄骞副主任医师结合我科的具体病例，向大家详细介绍了脓毒症液体复苏的阶段框架理论（VincentJL，DeBackerD.Circulatoryshock［J］.NEnglJMed，，（18）：-.）。首先指出早期复苏、充分复苏的重要性。结合相关研究指出早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏。后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡。同时有研究表明早期液体复苏（第一个3小时内）可使严重脓毒血症/脓毒性休克患者更多存活。我科任建安教授在年提出我们的EGDT方案（《脓毒症病人液体治疗推荐方案》发表在年《中国实用外科杂志》）。

血管活性药物一直是脓毒症时液体复苏时重要内容，黄主任就常用血管活性药物（去甲肾上腺素；肾上腺素；血管加压素；多巴胺及多巴酚丁胺）的特点，使用适应症等做了详细介绍，同时介绍了指南对血管活性药物的推荐。

液体复苏的第二阶段：优化液体管理应该如何实施？需要同时考虑：组织灌注水平、容量状态和容量反应性。在临床实践过程中，各种监测指标的综合判断、分析是治疗的关键。传统临床指标主要包括：血压，心率，尿量，皮肤温度、湿度和毛细血管再充盈。早在年JAMA杂志上即有研究表明血压不能敏感反映组织灌注减少，“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”。复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常。压力与容量指标主要包括：CVP，PAWP、LVEDV、RVEDV、CO、CI和SV。黄主任详细介绍各个压力与容量指标的意义及临床适应症。功能性血流动力学：容量反应性监测。对容量是否有反应，不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态。氧代谢指标包括：DO2、VO2、CI、SVO2、ScVO2、Lactate等。ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷：严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低。乳酸作为液体复苏目标的缺陷：1.扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学；2.心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容；3.ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容；4.肝代谢障碍→乳酸↑。优化液体管理:指标如何选择？1.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义：CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义；SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性；起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足。2.我们需要参数的整合，以及个体化解读参数。压力1容量1容量反应性1扩容有利。黄主任结合自己的病例及临床经验向大家介绍了picco2在脓毒症患者液体复苏时的重要作用及相关参数的解读。

液体复苏的第三、四阶段稳定及脱水阶段。脱水适应症：临床指标，症状，体征；化验指标：利钠肽NBP,血管生成素-2(Angiopoietin-2)；检查：胸片，肺部超声；人体成分分析，生物电阻抗。同时指出脓毒症液体治疗后期脱水的适应症、脱水起点、程度、方式、脱水终点目标等共识目前尚缺乏研究证实。

最后，黄骞副主任医师指出：尽管近些年对脓毒症液体复苏的研究非常多，然而仍有些问题待于解决。脱水时机：更早？血流动力学及患者情况更稳定？脱水速度：快？慢？脱水方式：利尿剂推注或泵给？机器脱水的选择？脱水监测：有无更好的监测指标和手段？。

赵允召主任医师：脓毒症患者的液体复苏是近些年来研究的热点，也是我们临床实践过程中常见的问题。我们科的研究重点肠瘘、腹腔感染、重症胰腺炎等都会碰到这一问题，这也是我们科的传统优势之一。这一内容在我们科内部也讨论过多次。今天黄骞准备很充分，把现在主流的观点及其局限性给大家做了一一介绍。之所以新的理念不断涌现，也和这一部分很多问题没能很好的解决有关，在了解新的观点的同时，我们要从我们临床实际出发，要理论与临床实践相结合。

任建安主任医师：关于液体复苏的几个阶段，我们科在10余年前就开始认识到这一问题，然而我们缺乏的是上升到理论高度，总结成文。在我们强调复苏的同时，也不能忽视脱水的必要性。我们科很多重症患者，尤其是很多外院转入的患者全身水肿严重，在此类患者身上我们意识到脱水的重要性。也就是今天，Vincent提出的第4阶段的脱水。在学习这些理论的同时，我们也可以看到我们的实践与欧美的实践的不同，也可以通过学习改进我们的临床操作，优化临床实践。

黎介寿院士在肯定两位讲者的同时指出：第1，今天所讲的内容大多为全身脓毒症的液体复苏，而我们科常见的主要是腹腔感染所引起的脓毒症。两者在病理生理上还是有所不同，在汇报的时候需要注意。第2，在年Sepsis3定义中对于器官功能的评价所采用的是SOFA，而SOFA评分量表中包含心、肝、肺、肾等功能的评价。而遗憾的是没有肠功能评价。而我们科的重点是肠道，包括腹腔感染等引起的脓毒症均与肠道有关。这种脓毒症有其独特的特点。第3，今天所讲的液体复苏分为4个阶段，在病人处理过程中，重点是前期的复苏，快速液体的输注，而不是大量的液体输注，大量的输液容易导致其他问题的发生。第4，今天所讲的内容是脓毒症患者的液体复苏，而我们临床实践过程中液体复苏只是治疗的一部分，在强调它的同时，不要忽视对感染的控制、脏器功能的维护等问题。

黎院士在得知今天要讲的内容时，当晚即查阅相关文献。在







































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