典型病例血液灌流治疗急性重症胰腺炎1

　医院订阅哦！临床资料主诉：反复腹痛21小时。现病史：21小时前（1月12日21:00左右）患者因进食高脂饮食（午餐进食红烧肉）后出现腹痛，为中上腹持续性隐痛，疼痛无放射，伴有恶心，呕吐胃内容物数次，非喷射状，颜色为棕黄色，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无心慌、心悸。于年1月13日00:10医院急诊科就诊，考虑为“急性胃肠炎”，予抗感染、护胃等治疗后患者腹痛缓解，自行回家休息。12小时前（1月13日05:00）患者上述症状再次出现，再次送入该院急诊科就诊。査体：脉搏(P)次/分，呼吸(R)22次/分，血压(BP)86/54mmHg，扶入病房，神清，呼吸稍促，面色苍白，唇甲微绀，双肺（-），心率次/分，律齐，中上腹肌稍紧张，中上腹压痛明显，以左上腹为重。急査心电图：窦性心动过速（心室率次/分）；T波改变；电轴右偏。随机指血糖：Hi。立即予以吸氧、心电监护，并予“多巴胺针”持续泵入维持血压，“普通胰岛素针”持续泵入控制血糖，“泮托拉唑针60mg”静推，经上述处理后患者血压升至/69mmHg，心室率99次/分，复查随机指血糖：28.8mmol/L。为进一步治疗，门诊以腹痛待查收治入院。既往史：发现血糖升高5年余，现服用二甲双胍治疗，平素未监测血糖。2年前诊断“急性重症胰腺炎”治疗好转后出院。既往有“阑尾手术史”，否认“肝炎、肺结核”病史。否认“冠心病、高血压”病史。否认“外伤、中毒”史。否认输血、供血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。家族史：父亲有糖尿病史，30+岁时因糖尿病过世。否认家族遗传病史及精神病史。体格检查：体温（T）36.3℃，脉搏（P）次/min，呼吸（R）25次/min，血压（BP）/65mmHg，SPO%。一般情况：平车推入病房，神志清楚，对答切题，吐词清晰，精神萎靡，四肢厥冷，面色苍白，查体合作，表情淡漠，呼吸急促，唇、甲无发绀，无贫血貌。发育正常，体型肥胖。腹部饱满，未见胃肠型，中上腹肌稍紧张，上腹部压痛，以中上腹明显，伴有反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫非氏征阴性，肝肾区扣痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：心电图：窦性心动过速（心室次/分）；T波改变；电轴右偏。随机指血糖：29.8mmol/L。糖化血红蛋白：Hi。血气分析：PH7.，PCO.7mmHg，POmmHg，BE-18mmol/L，HCO39.5mmol/L，TCOmmol/L，SO%，Nammol/L，iCa0.65mmol/L，HCT58%PCV，Hb19.7g/dl。胸部+上腹部CT：双肺下叶少许炎症；急性坏死型胰腺炎；腹水；脂肪肝，肝左叶小点状钙化灶。血淀粉酶：.30U/L↑↑。血清脂肪酶:.90U/L↑。肾功提示尿素氮、肌酐进行性升高，最高达：尿素氮37.71mmol/L↑、肌酐.87μmol/L↑。心肌酶谱普遍升高，其中肌酸激酶.15U/L↑、CK同工酶71.01U/L↑。肌钙蛋白I：阴性（-）。白蛋白30.63g/L↓。电解质：钾5.60mmol/L↑、钙1.23mmol/L↓↓，其中钙持续下降，最低至1.09mmol/L。C反应蛋白持续升高，最高达.48mg/L↑。尿液分析：酮体+-、蛋白质+3、尿比重1.03、隐血+2。尿微量白蛋白：.00mg/L↑。凝血功能、D-二聚体未见明显异常。诊断：1.重症急性胰腺炎；2.急性肾功能衰竭；3.休克；4.肠麻痹；5.糖尿病；6.脂肪肝；7.腹水；8.代谢性酸中毒。治疗过程：入院后予以禁食、持续胃肠减压、抑制胰腺分泌（生长抑素针）、抑制胰酶活性（加贝酯针）、抑酸（泮托拉唑针）、扩容、纠正休克、控制血糖（初为胰岛素泵，后逐渐改为甘精胰岛素针）、抗感染、清除炎症介质、抗凝、保肝、纠正电解质紊乱、支持、输血治疗。于1月16日开始行血液透析滤过+血液灌流（HA）治疗，每次治疗4小时（灌流2小时），共治疗4次。经上述处理后患者临床症状逐渐好转，血淀粉酶下降至正常，肌酐逐渐下降，尿量增加，肝功、心肌酶谱逐渐下降至正常，CRP下降，钙逐渐上升，2月4日复查血常规：白细胞数目4.96×10^9/L、中性粒细胞百分比72.50%、淋巴细胞百分比20.60%、血小板数目58.00×10^9/L↓、血红蛋白浓度91.00g/L↓。C反应蛋白17.18mg/L↑。白蛋白38.06g/L↓。心肌酶谱：肌酸激酶74.22U/L、CK同工酶7.38U/L。钙1.89mmol/L↓。肾功：肌酐.96μmol/L↑。患者病情好转后要求出院。出院情况：患者精神、食欲尚可，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、无咳嗽、咳痰，查体：神清，呼吸平稳，轻度贫血貌，双肺呼吸音稍粗,术闻及明显干湿性啰音，心率齐，心音有力，全腹软，无压痛。双下肢不肿。讨论重症急性胰腺炎（SAP）为急性胰腺炎的特殊类型，具有起病急剧、死亡率较高的特点。因此抢救SAP的关键在于治疗SIRS并缓解全身感染症状，以改善预后和降低死亡率。HA血液灌流器中的吸附剂为中性大孔吸附树脂，能有效清除体内炎性介质、血脂、淀粉酶等中大分子物质，从而达到血液净化目的，同时结合血液透析滤过，利用其调节水电解质的优势，能全面清除患者体内的多余代谢产物、炎性介质，调节内环境稳态。故有学者认为集成血液净化技术的应用将是SIRS和MODS治疗的趋势。同时也是治疗重症胰腺炎的有力手段。（病例来源：医院）

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