重症急性胰腺炎的医治策略

重症急性胰腺炎的医治策略

作者：辽医院李静急性胰腺炎是多种病因致使的胰酶在胰腺内被激活后所引发的胰腺组织本身消化的急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数患者病情严重，胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。大多数急性胰腺炎属于轻型急性胰腺炎，经3～5d恰当医治后常可治愈，而对高度怀疑或确诊为重症胰腺炎者则应尽早采取综合医治措施。目前，对重症急性胰腺炎临床通常采取的医治策略以下。监护如有条件SAP患者应转人ICU监护，密切视察病情变化，包括全身状态、生命体征及腹部情况等；动态分析实验室检查结果，包括白细胞计数、红细胞比容、血尿淀粉酶、电解质（钾、钠、钙、镁）、血糖、BUN和肌酐、二氧化碳结合力等，必要时作血气分析和腹部CT检查。针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施，低氧血症应予面罩给氧，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应给予正压辅助呼吸。有严重麻痹性肠梗阻者可予鼻胃管延续吸引胃肠减压。液体复苏由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以中心静脉压（CVP）或肺毛细血管契压（PWCP）检测作为扩容指点，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。病发早期每天需要补液5～10L，监测血细胞比容（HCT），如高于50%提示有效循环血量不足，需紧急补液，补液速度要保证每小时补液量在~ml左右，HCT保持在30%左右时，可给予低份子右旋糖酐改良微循环，HCT25%时可输注红细胞悬液；血清白蛋白20g/L时应予补充人血白蛋白。注意控制血糖、保持电解质和酸碱平衡。营养支持重症胰腺炎患者在相当长一段时间内不能进食，加上机体处于高分解状态，故营养支持甚为重要。一般先实施全胃肠外营养（TPN），即通过静脉途径给予适当的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素等，以到达营养支持的目的。近些年主张如无肠梗阻尽早过渡到空肠插管进行肠内营养（EN），以预防肠道衰竭、保持肠道黏膜功能、避免肠内细菌易位。将鼻饲管放置Treitz韧带以下（最好20cm以下）输注营养液不增加胰液分泌。逐日总热量为30～35kcal/kg（1kcal=）左右，氮量0.2～0.24g/kg。其中50%~60%来自碳水化合物，15%～20%来自蛋白，20%～30%来自脂类。同时注意补充谷氨酰胺制剂，有保护肠道黏膜屏障作用；对高脂血症患者，应减少脂肪类的补充。营养配方由要素营养逐步过渡到整蛋白营养，可加用胃肠动力药增加胃肠道对EN的耐受。低脂和MCT为主的EN可提高患者对EN的耐受性，同时减少对胰腺的刺激和外分泌。蛋白质中，短肽或游离氨基酸较整蛋白对胰腺刺激更小。给予胰酶制剂，引流出胆汁或胰液的搜集回输增加营养物质的消化吸收，营养效果改良更明显。预防感染主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位，应采取能通过血胰屏障、广谱、脂溶性强的抗生素，如喹诺酮类、头孢类、亚胺培南、甲硝唑等，经常使用抗生素效应因子排列：亚胺培南、西司他丁、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟，联合运用甲硝唑对厌氧菌有效。疗程为7~14d，特殊情况下可延长。同时注意有没有胰腺外器官继发细菌、真菌感染。胰腺休息疗法通过抑制胰腺外分泌、胃酸分泌和胰酶活性等方式使胰腺得到充分的休息。可常规使用抑酸剂、阿托品、胰高糖素、降钙素和鼻胃管胃肠减压等，其疗效未得到循证医学的证据有力支持。但H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的产生，多主张使用。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以直接抑制胰腺外分泌，但国外报导疗效还没有最后确认，目前国内绝大多数学者推荐使用。生长抑素剂量为μg/h，奥啦肽为25～50μg/h，可予延续静脉滴注或泵入医治，疗程3～7d，停药指征为：症状改良、腹痛消失、和/或血清淀粉酶活性降至正常。加贝酯（gabexate）或抑肽酶（aprotinin）均有抑制胰酶活性作用，加贝酯还有松弛胆道括约肌作用，对胆源性胰腺炎疗效更好，疗程10d，前3dmg/d，以后7dmg/d。应用时应注意初期、充足。平静、解痉、止痛患者如有难以忍受的疼痛，影响休息和睡眠，可给予安定、山莨菪碱（-2）、强痛定、布桂嗪等平静、止痛，对症医治。预防和医治肠道衰竭口服硫酸镁、乳果糖保持大便通畅；微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调理肠道菌群；静脉使用谷氨酰胺；尽可能初期肠内营养或恢复饮食。中医中药单味中药（生大黄）、清胰汤、大承气汤加减被实践证明有效。中药生大黄15g，清胰汤或大承气汤ml胃管内灌注或直肠内滴注，每天两次，可改良病情，增进肠鸣，增加排便次数。中药芒硝全腹外敷，g每天两次，可增进肠蠕动，改良微循环，增进腹腔内积液的吸收。内镜医治对胆源性急性胰腺炎，首先要鉴别有没有胆道阻塞病变，可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。对伴随胆道阻塞者，应及时消除。可经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术，可去除胆源性急性胰腺炎病因，下降病死率。最好在病发后24h内进行。去除病因对高血脂性急性胰腺炎，要限用脂肪乳剂，避免运用可能升高血脂的药物，在短时问内将甘油3脂降至5.65～6.8mmol/L以下；药物方面可以采取小剂量低份子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解，快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。对其他可以去除的病因，也要想法去除，如：甲状旁腺功能亢进的患者需作降钙医治或甲状旁腺肿瘤切除。手术医治适应证：①感染性胰腺坏死：一经证实，应立即中转手术医治行坏死清除手术。凡诊断为重症胰腺炎者，应在起病3d后行CT增强扫描了解有没有胰腺坏死存在，如有坏死存在经积极医治无好转且伴随体温≥38℃，WBCX/L和腹膜刺激征范围t≥2个象限者，或CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂Gram染色阳性或细菌（需氧、厌氧及真菌）培养阳性者，都可判为坏死感染。凡证实有感染者，且作正规的非手术医治已超过24h病情仍无好转，则应立即转手术医治；若病者过去的非手术医治不够公道和全面时，则应加强医治24h，病情继续恶化者应行手术医治。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，行腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者，加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。必要时创口部份敞开。②胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实确有脓肿构成者，应立即作手术引流或经皮穿刺引流。③胰腺假性囊肿：视情况选择手术医治、经皮穿刺引流或内镜医治。囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访视察；若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺引流术；若继发感染则需要行外引流术；囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确切无感染坏死组织块者，可作经皮穿刺引流术。囊肿经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。④诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。十二指肠或空肠瘘可采用延续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。重症急性胰腺炎病情重而凶险，预后差，但随着对其病发机制的深入研究及临床医治策略的不断精进，病死率已由过去的30%～60%下降到20%～40%。只要临床医师在诊治急性胰腺炎患者的进程中，严格遵照急性胰腺炎诊治指南，认真询问病史，仔细查体，周密视察病情变化，及时准确地确诊重症急性胰腺炎，可为患者赢得宝贵的初期医治机会，使患者的生存机会会明显提高，生存质量会明显改良。来源：李静,重症急性胰腺炎的医治策略.中华急诊医学杂志.,21(10):-.