出血坏死型重症胰腺炎:大多为高热

观察发热的类型及伴随症状

准确记录24h出入水量

有效循环血量不足

禁食期间静脉补充营养,让病人理解,取得合作

皮肤、粘膜湿度及弹性

[相关因素]

体温能恢复正常

[相关因素]

病人主诉疼痛减轻或缓解

[护理措施]

缺乏指导

[重点评价]

做好口腔护理及皮肤的清洁护理,防止口腔感染和褥疮发生

[护理措施]

胰腺及其周围炎症

[相关因素]

主诉对疾病不了解,并询问或寻找疾病的有关资料

告诉病人疼痛缓解的程度

教会病人放松技巧,用听音乐、与人交谈等方式分散注意力,减轻疼痛

[护理目标]

继发感染

疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右

当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹

迅速建立静脉通路,应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐),输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整

组织灌注量改变

疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛,可向腰背部呈带状放射

腹膜炎

血清电解质的指标

嘱绝对禁食,限制饮水量,口渴者可含漱或湿润口唇

[护理措施]

[护理目标]

胆道疾病

[重点评价]

胰腺及其周围组织炎症

[相关因素]

呕吐

发热

[护理措施]

有体液不足的危险

病人能遵循饮食原则

避免衣服过紧,让病人采取舒适的体位,保证充足的睡眠,减轻疼痛

[主要表现]

及时纠正酸中毒,静脉滴注碳酸氢钠时,注意观察,勿使液体外漏,避免局部组织坏死

[护理目标]

[主要表现]

体温过高

若循环衰竭症不见好转,则可加用升压药物,根据血压调节速度

疼痛剧烈时及时报告

病人出汗较多时,及时更换衣服,注意保暖,避免受凉

[护理目标]

[主要表现]

起病后逐渐出现脉压下降,脉搏增快、脸色苍白、四肢冷凉、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等

持续胃肠减压,定时抽取胃液并详细记录,以减少胰腺分泌和减轻呕吐

禁食

病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛

知识缺乏

[重点评价]

安慰病人,让病人了解腹痛是本病的一个症状,消除恐惧、焦虑情绪

[重点评价]

病人体温是否恢复正常

禁食、禁饮方案不能顺利实施

大量饮酒

[护理目标]体液摄入充足,病人表现为无脱水征

继发感染时,常呈弛张热

密切观察腹部情况,了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围

[主要表现]

体温能降至正常

体温下降程度

少数年老体弱者腹痛可轻微

皮肤、粘膜的湿度及弹性

遵医嘱给予抗生素预防继发性感染

及时发现和处理休克先兆,病人表现生命体征平稳

病初数小时突然出现血压下降,脉搏细弱,神志由淡漠转入昏迷,出现少尿甚至无尿、皮肤紫绀等

体液摄入充足,病人表现为无脱水征

暴饮暴食

[重点评价]

严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化,及早发现休克先兆症状

积极补充体液及电解质,维持有效循环血量

评估腹痛的部位、性质及持续时间

病人主诉口渴,易出现脱水征

禁食数天后根据症状好转情况,可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食(即进低脂、低糖的流质)

[护理目标]

遵医嘱给予解痉剂,如阿托品或东莨菪碱等,疼痛剧烈时可同时加用度冷丁

胆道梗阻

血压、脉搏、尿量指标的监测

有效循环血量充足,无休克征

遵医嘱给予强心、利尿、透析等治疗,防止出现多器官功能衰竭

24h出入液量

[护理措施]

[主要表现]

密切观察体温的变化,若体温超过39℃,则给予降温处理

病人能否遵循饮食治疗原则

缺少信息

能否积极配合其护理计划

急性重症胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症常见的病因为胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、急性传染病、药物等临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿泻粉酶增高为特点,是常见的消化系急症之一其并发症有胰腺囊肿、假性囊肿,急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、肺炎、脑病、糖尿病等治疗上应采取综合措施,包括:重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克和水、电解平衡失调,镇痛、防治继发感染及各种并发症等常见的护理问题有:①疼痛;②有体液不足的危险;③体温过高;④组织灌注量改变;⑤知识缺乏 疼痛

肠梗阻

每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标

评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征

[相关因素]

让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因

水肿型重症胰腺炎:大多为中度发热,少数为高热,一般持续3-5d

出血坏死型重症胰腺炎

出血坏死型重症胰腺炎:大多为高热,且持续不退