重症血流动力学治疗北京共识二

五、血流动力学治疗的细节决定成败

血流动力学治疗强调指标与治疗目标的细节管理。从对指标的认识、测量、选择→治疗的策略、方法、药物选择→治疗方法间的相互影响，均是细节的体现。细节无处不在，细节不可穷尽，对细节的追求就是对血流动力学治疗质量的追求，是治疗水平的体现。细节是决定血流动力学临床疗效的重要保证。

31．血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸[推荐强度：(8.30±0.85)分]

对重症患者而言，临床表现不单纯是症状、体征及常规实验室检查的变化，因此不能满足血流动力学治疗的需求；由于血流动力学治疗的进展，临床上能得到更细致的血流动力学指标，包括压力、容积、流量及组织代谢等指标，能将血流动力学治疗更深入、更细化。如血气结果的分析，可提供组织代谢、氧输送与氧耗量平衡及心输出量充分性等方面信息。对按以往标准诊断心力衰竭的患者，目前通过细化血流动力学指标，可以明确左心、右心功能不全，收缩、舒张功能不全，并能做到量化评价及连续评估。可以说，血流动力学指标是临床观察的一部分，是临床观察的延伸。

32．每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代[推荐强度：(8.00±1.11)分]

血流动力学指标有很多，每个指标有其特定的产生机制，只能反映生理、病理过程的某一个方面，因此适用范围应有严格的限定，不可能存在一个从各个角度、各个层面均全面反映机体病理生理过程的完美指标。如，乳酸和乳酸清除率是目前休克复苏最常用的终点指标[8]。Sv–O2/中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等指标从不同角度和层面出发，分析和判断机体组织灌注和氧代谢状态，使治疗的方向和程度更趋精细[36,56,57]。因此在临床工作中，应根据患者的血流动力学状态选择相应指标，既不能不分彼此一概而论，也不能以偏概全只看一点，深入理解各项指标内涵是保证临床正确应用的核心和基础。

33．准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证[推荐强度：(8.54±1.02)分]

基于不准确的数据或数据的错误解读做出的临床决策将增加病死率，因此获取准确数据是正确进行血流动力学治疗的基础。提高数据的准确性包括以下两个方面：首先，影响血流动力学测量的因素很多，严格遵守操作流程是保证准确获得数据的重要前提。如，使用脉搏指示连续心输出量(PiCCO)测量心输出量时，不同的注射位置、持续静脉-静脉血液滤过、定标时间间隔、注射次数等对心输出量及容量指标测量均有影响[58,59]。进行超声测量时切面是否标准、图像质量对数据的获得有决定性意义。经胸超声简易无创，但经食管超声仍有重要的应用价值。被动腿抬高试验应遵守严格的操作方案等等。其次，血流动力学治疗前，对同一内涵的血流动力学指标通过不同方法从不同角度进行验证。如，容量反应性的判断包括较多指标，临床实践中应详细了解各种方法的特点并加以权衡，有助于获取准确的数据。

34．只要测量准确，直接测量的血流动力学指标均反映客观存在，均有可应用的价值[推荐强度：(7.78±1.27)分]

指标是反映血流动力学客观存在的载体，不是血流动力学本身。只要测量准确，所有血流动力学指标均是客观存在的真实数据，不能否认数据存在的意义。右心功能不全时，SVV、脉压变异度(PPV)等基于每搏输出量随呼吸周期的变化将增大，下腔静脉内径变异度随呼吸周期的变化将减小，根据这些指标通常意义的临界值来判断可能造成所谓容量反应性的假阳性与假阴性，而实际上这些指标的变化恰恰反映了右心功能不全时的心肺相互关系[60]。因此，只有将血流动力学指标与其内在病理生理意义相结合，才能正确指导血流动力学治疗，同一指标在不同病理生理状态下对临床治疗具有不同的指导意义。

35．应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标；根据指标选择适当的测量方法[推荐强度：(7.92±1.28)分]

血流动力学指标从各自不同角度出发反映机体的病理生理过程，不同指标难以相互替代，临床治疗措施应针对机体的某个实际状态，首先找出能反映此时机体状态的恰当指标[61]，确定指标后，再根据具体情况选择测量方法，从而有助于实现综合患者特异性、病情变化、操作可行性等多方面因素进行最恰当的血流动力学治疗。评估内容主要包括：(1)根据指标的敏感性与特异性确定方法的选取范围；(2)评估操作风险和应急预案；(3)严格操作规范性；(4)保证获得数据的准确性。如果采用超声等主观依赖性较强的方法，应限定操作者的熟练程度。如低血压患者，经快速输液后血压无明显上升，此时需对心输出量这个指标进行评价，然后根据临床实际情况选择无创但非连续的心脏超声检查抑或有创可连续测量的PiCCO等方法。

36．根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性[推荐强度：(8.38±0.79)分]

液体治疗的目的是通过扩容增加每搏输出量以改善组织灌注，容量反应性是判断扩容有无增加每搏输出量的可能。首先，如果患者不存在增加心输出量的需求，就谈不上液体复苏，也就无从谈起有无容量反应性。其次，判断容量反应性有很多指标，每项指标均从不同角度提示心脏对容量负荷的反应。这些指标包括容量指标、压力指标以及功能性指标等。如最常用的压力指标中心静脉压，在较低时可作为有容量反应性的证据，随着中心静脉压的上升，需要从不同的角度进行分析，如可选择直接反映心室舒张末容积的参数全心舒张末容积指数判断心脏对提高容量的潜力。如仍无法明确判断，可进一步选择反映每搏输出量随呼吸周期而变化的功能性指标如SVV等，寻找新的证据[62]。最后，还可通过被动腿抬高试验、容量负荷试验等判断增加静脉回流量是否可提高每搏输出量。需要注意的是，每种方法有其限定条件，应根据患者实际情况及临床可操作性进行综合判断[63]。不存在某种方法或某项指标优于其他方法或指标。就中心静脉压而言，虽然它不代表容量，但代表静脉回流量需克服的压力后负荷，在任何情况下发现右心压力升高的证据均是扩容治疗的报警指标，甚至成为扩容治疗的反指征。

37．预测容量反应性的指标间出现矛盾时，应分析产生矛盾的原因，必要时增加新的指标[推荐强度：(7.78±1.21)分]

只有约50%的重症患者可通过液体治疗提高心输出量，因此容量反应性的判断十分重要，为增加判断的准确性，临床医生往往通过多项指标进行评价[64]。当不同指标所提示的结论出现矛盾时，首先分析这些指标所反映的病理生理过程与容量反应性的关系，必要时建议增加新的指标，尤其是直接测量心输出量，以进一步判断[65]。如SVV提示有容量反应性，而下腔静脉扩张、变异度很小，又提示无容量反应性，此时临床医师需要新的指标，如完善心脏超声检查，进一步分析是右心功能不全导致SVV增加？还是三尖瓣反流造成右房压偏高？如仍未肯定，可进行被动腿抬高试验观察每搏输出量的变化。由于重症患者病情复杂，临床上会出现不同指标结论相矛盾的情况，更说明了不同角度指标进行综合判断的重要性。

38．器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要依据[推荐强度：(7.89±1.53)分]

不同器官对血流动力学目标的内在需求不同，在休克复苏过程中应重视不同器官功能复苏可能需要的不同灌注压力、流量、评估方法和评价指标等，建议在测量ScvO2、乳酸、乳酸清除率、静-动脉血二氧化碳分压差等反映整个机体组织灌注和氧代谢状态等指标外，应重视从器官功能的层面分析和判断机体复苏进程[32]。肾脏、脑、胃肠道灌注及代谢等均有不同的特点，亦有不同的指标。当某一个器官的损害尤为突出时，这种以器官特异性的目标为指导的血流动力学治疗意义更大。如严重颅脑损伤时，在全身组织灌注目标之外设定颅内压及脑灌注压的目标尤为重要，必要时应建立颅内压、颈静脉氧饱和度等指标的连续评估。

39．在血流动力学治疗过程中，建议结合不同指标早期评估心功能状态[推荐强度：(7.97±1.18)分]

心功能评估是血流动力学治疗的重要环节，虽然血流动力学治疗可以从不同角度入手，但早期评估心功能状态可以更快明确治疗方向，更早做出有利于达到治疗目的的调整[66,67]。无论是容量状态还是外周血管张力均与心脏发生相互作用，均会在心功能状态评估中有所反映，可以说从心脏功能入手进行循环评价是血流动力学治疗的快捷途径。针对心脏需要从以下几个层面进行考量：(1)明确心脏原发疾病及心功能状态；(2)调整心脏前后负荷使心脏处于最佳做功状态；(3)使心输出量满足全身氧供的需要；(4)避免对心脏的再损伤。较高的中心静脉压、较低的ScvO2常提示心脏收缩功能可能受损，此时应进一步寻找心肌损害的证据。心脏肌钙蛋白和N末端B型利钠肽原是心肌受损的敏感指标，可以早期发现心肌损害[68,69]。心脏超声检查在定性及定量评估心脏功能方面有着不可替代的优势[70,71]。

40．应重视不同治疗措施的血流动力学效应及相互作用[推荐强度：(8.05±1.10)分]

多种治疗措施相互作用是影响血流动力学治疗的重要因素。如呼吸机正压通气通过心肺相互作用而对血流动力学产生影响。而血流动力学的变化，如容量过多导致肺水肿或急性右心功能改变时，需对呼吸机参数进行调整，以适应循环的变化[72]。

CRRT通过对容量调整及炎性介质的清除对血流动力学产生影响，甚至CRRT启动时通过减慢起始流速、逐渐提高目标仍不能避免发生低血压[73,74]，这是CRRT自身的效应，应将这种效应与患者的血流动力学特点相结合，CRRT才能顺利进行。

应用ECMO支持时血流动力学的治疗思路会发生根本变化，从努力调整心肺功能满足组织灌注转变为尽可能减少心肺做功，促进心肺的恢复[75,76]。不同治疗措施间的相互作用是判断血流动力学疗效时应







































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