法院认为:保险合同限定疾病治疗方案

法院还认为,保险合同是格式条款,当黄女士与保险公司对合同理解发生争议时,应当作出有利于黄的解释

保险公司认为,这仅是张医生的个人观点,不能代表医学界的主流观点,所以仍然拒绝赔偿

网络编辑:王敏

在医学不断发展的环境下,医生能够采取其他减轻患者病痛的治疗方案,而不需直接对胰腺及其胰腺组织动刀,是与常理相符合的因此,保险条款对该疾病治疗方案进行限定,与投保人为重大疾病购买保险的初衷是相悖的

法官:找医生调查情况

起因:投保人遭遇拒赔

黄女士不幸患上急性坏死性胰腺炎,医生为减轻病人痛苦,未直接切除胰腺,而是取出结石达到治疗目的然而,保险公司拒绝理赔前天,渝中区法院认定,保险条款限定医生治疗方案有悖投保目的,遂一胰腺炎门诊审判决由保险公司支付1.6万元赔款

为此,黄起诉到法院所以,法院判决保险公司支付赔款

判决:不应该限定治疗

法院认为:保险合同限定疾病治疗方案,有悖投保目的,遂判决保险公司赔钱

张医生解释,黄是因胆总管结石堵塞胆管,导致胆汁流向胰腺,引发急性坏死性胰腺炎他们为了减轻病人的痛苦,没有直接采取胰腺切除之类的手术,而是采用微创手术将胆结石取出,消除了黄女士急性坏死性胰腺炎的病因这种手术,与直接在胰腺上动刀有同样效果,还能够保住患者的胰腺

同年5月,黄女士患上急性坏死性胰腺炎、急性肺损伤,在重医附一院接受了微创手术后,治愈出院然而,保险公司拒绝理赔,理由是:保险合同约定,患急性坏死性胰腺炎,必须有保险公司认可医师的确重症胰腺炎急性期诊结论,并需进行胰腺切除等手术治疗而黄没有做胰腺切除手术,不符合理赔条件

记者 罗彬 见习记者 何健 实习生 汤林丽

任洁/制图

法院认为,按照合同条款理解,理赔的前提条件是投保人患急性坏死性胰腺炎(因酗酒所致的除外),至于是否需要手术、如何治疗应由医生决定

法院透露,黄女士在2002年1月买了某保险公司的5份女性重大疾病保险去年2月,黄考虑到自己的经济状况,要求将保险降为2份,这2份保单的基本保险金额为2万元

法官为了查清案情,特别调查了为黄女士手术的张医生