七年之痒SCCMASPEN更新q

年，SCCM与ASPEN发布了“成年重症患者营养支持治疗的提供和评估指南”。

时光荏苒，七年之痒!

年伊始，SCCM-ASPEN终于更新了“成年重症患者营养支持治疗的提供和评估指南”，发表在CriticalCareMed.,44(2):-.重症之声对其推荐意见进行介绍，与各位同道分享！

A、营养评定

A1、依据专家共识，建议对所有ICU患者进行营养风险评估（例如NRS评分，NUTRIC评分），因为预计这些患者自主进食不足。营养风险高提示这些患者最可能从早期肠内营养治疗中获益。

A2、依据专家共识，推荐营养评估应包括基础疾病、胃肠道功能及误吸风险的评估。不建议使用传统的营养指标或替代指标，因为这些指标尚未在重症医学中得到验证。

A3a、我们建议，如果可能且没有影响测量准确性的变量时，使用间接测热估计能量的需求。（证据级别：极低）

A3b、依据专家共识，当间接测热法不可用时，建议使用已发表的预计公式或简单基于体重的公式（25-30Kcal/Kg/天）来预计能量需求。

A4、依据专家共识，建议持续的评估蛋白质供给是否充足。

B、启动肠内营养

B1、我们推荐，对于不能自主充足进食的重症患者，在24-48h内开始进行早期肠内营养支持治疗。（证据级别：极低）

B2、我们建议，需要营养支持治疗的重症患者使用肠内营养优于肠外营养。（证据级别：低-极低）

B3、依据专家共识，建议大多数内科和外科重症患者在开始肠内营养前需对胃肠蠕动功能进行评估，但并不要求在开始肠内营养之前有明显的肠道蠕动表现。

B4a、我们推荐，对于有误吸高风险或对经胃肠内营养不耐受的重症患者，应该将营养管置于下段胃肠道。（证据级别：中-高）

B4b、依据专家共识，大多数重症患者行经胃肠内营养是可行的。

B5、依据专家共识，对于血流动力学不稳定患者不给予肠内营养，直到患者充分复苏或稳定。对处于血管活性药物撤药过程中的患者，肠内营养的启动或恢复均需谨慎。

C、肠内营养量

C1、依据专家共识，建议基础营养状态正常并且疾病程度轻（例如：NRS-≤3分或NUTRIC≤5分），但不能保证自主进食患者，在入住ICU的第一周不需要特殊的营养治疗。

C2、我们推荐，对于预期机械通气时间≥72h的急性呼吸窘迫综合征或急性肺损伤的患者，可给予滋养性或全量的肠内营养，两者在入院一周后预后相似。（证据级别：高）

C3、依据专家共识，建议高营养分险（例如，NRS-＞5分或NUTRIC≥5分，无IL-6）或严重营养不良的患者，如果可耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时监测是否发生再喂养综合征。尽量在48-72小时内达到目标能量和蛋白质的80%以上，以在入院一周后获得肠内营养的临床效益。

C4、我们建议提供充分的蛋白质。每天蛋白质需求量预计为1.2-2.0g/Kg（实际体重)，烧伤或多发伤患者的需求量可能更高。（证据级别：极低）

D、耐受性监测和充足肠内营养

D1、依据专家共识，建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。我们建议不恰当的肠内营养终止应该被避免。我们建议尽量缩短诊断性检查或手术的禁食水时间，以限制肠梗阻加重和预防营养供给不足。

D2a、我们不建议胃残留量（GRVs）作为ICU肠内营养患者的常规监测项目。

D2b、我们建议那些仍旧使用GRVs的ICU，不应对GRVs小于ml且无其它不耐受体征的患者停用肠内营养（可参照D1）。（证据级别：低）

D3a、我们推荐，应该设计并且实施肠内营养方案，以提高实际热卡到达目标热卡的程度。（证据级别：中-高）

D3b、依据专家共识，建议采用基于液体量的营养方案或者全方面的策略方案。

D4、依据专家共识，建议对实施肠内营养的患者行误吸风险的评估，从而减少误吸和吸入性肺炎的风险。

D4a、我们推荐，对于有误吸高风险的患者，使用幽门后途径行肠内营养（参照B5）。（证据级别：中-高）

D4b、依据专家共识，建议对于高危患者或不能耐受间断经胃肠内营养者，肠内营养方式改为连续滴入。

D4c、我们建议，具有误吸高风险的患者，可以在临床允许的情况下给予促胃肠动力药物（胃复安或红霉素）。（证据级别：低）

D4d、依据专家共识，建议使用护理措施来减少误吸和呼吸机相关性肺炎的风险。所有ICU使用肠内营养的气管插管患者，床头应抬高30-45°，且应考虑每日两次使用氯己定行口腔护理。

D5、依据专家共识，建议不使用蓝色或其它色素作为肠内营养返流误吸的标识。依据专家共识，不建议使用葡萄糖氧化酶条作为在重症患者返流误吸的替代标识。

D6、依据专家共识，建议肠内营养不能因腹泻而中止，而是继续肠内营养，同时评估患者腹泻的病因，并作出适当的处理。

E、肠内营养配方的合理选择

E1、依据专家共识，建议在启动ICU患者肠内营养时，应使用标准的混合配方。不建议常规在内科ICU使用特异配方，不建议常规在外科ICU使用针对特异疾病的配方。

E2、我们建议，免疫调节肠内营养配方（包括精氨酸、二十碳五烯酸[EPA]、十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺和核苷酸）不应常规用于内科ICU。创伤性颅脑损伤及外科ICU内围手术期患者可考虑上述配方（参考O和M部分）。（证据级别：极低）

E3、对于ARDS和严重ALI患者常规使用的含抗炎脂肪乳剂（如ω-3低聚果糖和琉璃苣油）以及抗氧化剂的肠内营养，我们目前尚不能作出推荐意见，因为相关研究数据是有争议的。（证据级别：极低-低）

E4a、我们不建议，对于成人重症患者，为了预防性的促进排便规律和防止腹泻，而常规使用商品化的混合纤维配方。（证据级别：低）

E4b、依据专家共识，建议存在持续腹泻证据时，可考虑使用商品化的混合纤维配方。我们建议，对于肠道缺血高危患者或严重肠道运动功能障碍患者，避免使用可溶性和不溶性纤维。我们建议，对于持续腹泻、怀疑吸收障碍、肠道局部缺血或对纤维无反应的患者，可考虑使用短肽配方。

F辅助治疗

F1、依据专家共识，建议对于所有的血流动力学稳定的内科和外科ICU患者，可考虑常规在标准肠内营养中添加可发酵的可溶性纤维（如低聚果糖[FOS]，菊粉）。如果有腹泻证据，可将10-20g发酵的可溶性纤维作为辅助治疗在24小时内分次喂养。

F2、尽管常规ICU患者使用已研究过的益生菌种似乎是安全的，但我们只建议选择性的在随机对照试验已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。目前我们尚不能对ICU患者常规使用益生菌作出推荐。（证据级别：低）

F3、我们建议，对于需要特殊营养治疗的患者，可给予已报道对于重症患者安全剂量的抗氧化维生素和微量元素。（证据级别：低）

F4、我们不建议重症患者肠内营养中常规补充谷氨酰胺。（证据级别：中）

G、肠外营养的时机

G1、我们建议，对于低营养风险的患者（例如NRS-≤3分或NUTRIC≤5），如果患者不能自主进食且早期肠内营养无法实施，单独使用肠外营养可以在入ICU7天后开始。（级别证据：极低）

G2、依据专家共识，对于高营养风险（例如，NRS-≥5分或NUTRIC≥6分）或严重营养不良的患者，如入ICU后无如法行肠内营养，建议尽快启动单独肠外营养治疗。

G3、我们推荐，无论患者是低还是高营养风险，如果依靠单独肠内营养不能满足超过60％能量和蛋白质需求，可考虑在7-10天后补充肠外营养。对于已使用一定量肠内营养的重症患者，在7-10天之前补充肠外营养，并没有改善结局且可能对患者有害。（证据级别：中）

H、当肠外营养有指征时，使其疗效最大化

H1、依据专家的共识，建议成立营养支持团队来帮助整合策略和使用方案，以最大限度地提高疗效和减少肠外营养的相关风险。

H2、我们建议，对于需要肠外营养的适当患者（高风险或严重营养不良），在入ICU的第一周可给予允许性低热量肠外营养（≤20Kcal/Kg/d或80％的预计热卡值），同时给予充足的蛋白质（≥1.2g/Kg/d）。（证据级别：低）

H3a、我们建议，重症患者开始肠外营养的前一周内，不用或限制使用大豆提取的静脉脂肪乳，如果考虑缺乏必需脂肪酸，最大给予克每周（常分2次用）。（证据级别：极低）

H3b、其它静脉脂肪乳剂（SMOF，中链脂肪乳，橄榄油，混合油）较大豆脂肪乳剂可能对结局有改善。但是由于这些脂肪乳在美国并未上市，因此目前我们无法做出推荐。当这些脂肪乳上市后，依据专家共识，我们建议当重症患者需要肠外营养时，可以考虑使用。

H4、依据专家共识，对于ICU患者，使用标准商品化的肠外营养与自行配制的肠外营养相比，临床结局并无改善。

H5、我们推荐，大多数重症患者血糖目标范围为或-mg/dL；特定患者人群（如心血管术后，头部外伤）可能会有所不同，但是此内容超出了本指南的范围。（证据级别：中）

H6、我们推荐，对于重症患者，不应常规补充谷氨酰胺。（证据级别：中）

H7、依据专家共识，建议如果患者对肠内营养的耐受性提高，当肠内营养热卡大于目标热卡的60%时，肠外营养应当减量并最终停止。

I、呼吸衰竭I1、我们建议，对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生（注意勿与第E3条混淆）。(证据级别：极低）

I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量（特别是容量负荷较高的患者）。

I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充磷酸盐。

J、肾功能衰竭

J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的热卡。如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比合适的肾衰专用营养配方。

J2、我们推荐，对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给，最大可到每日2.5g/kg。对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗。（证据级别：极低）

K、肝功能衰竭K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重。肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案（见C4）。

K2、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养。

K3、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方。目前没有证据表明，对于已经接受一线药物（作用于肠道内的抗生素和乳果糖等）治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度。

L、急性胰腺炎L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗。由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案。

L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可。如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，则应该考虑制定特殊的营养治疗方案。（证据级别：极低）L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后（收入后24-48小时）增加至目标量。（证据级别：极低）

L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方。虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点。（证据级别：极低）

L3a、我们建议，对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。（证据级别：低）L3b、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异。（证据级别：低）

L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度。

L5、我们建议，重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌。（证据级别：低）

L6、依据专家共识，建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养。（证据级别：低）

M、外科疾病创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期（24-48小时内）患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养。（证据级别：极低）M1b、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。（证据级别：极低）

颅脑创伤M2a、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期（24-48小时内）只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养。（证据级别：极低）M2b、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA/DHA。

腹部开放性损伤M3a、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养（外伤后24-48小时）。M3b、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失15-30克蛋白，须相应给予补充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（见A节）。

烧伤M4a、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量不足以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养。M4b、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求。M4c、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养（伤后4-6小时）。

N、脓毒症

N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养。

N2、我们建议，无论营养风险程度高低，对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养。（证据级别：极低）

N3、我们目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议。（证据级别：中）

N4、根据专家共识，我们建议提供营养喂养（定义为10?20千卡/小时或高达千卡/天）始于脓毒症的早期，若耐受，则在24-48小时达到80％第一周的目标热量。我们建议补充1.2-2g蛋白质/kg/天。

N5.我们认为，免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者。（中等级别证据）

O、大手术后（可能收入SICU）

O1、依据专家共识，建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估（例如NRS-或NUTRIC评分），且传统的内脏蛋白水平（血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白）不应作为营养评估的指标。

O2.、我们建议，如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者。（证据级别：极低）

O3、我们建议，对SICU术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方。（证据级别：中-低）

O4、我们建议，对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养。每个患者应根据安全性和临床判断行个体化处理。（证据级别：低-极低）

O5.、依据专家共识，建议上消化道大手术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养（仅在预计治疗时间≥7天）。肠外营养不应在术后立即使用，而应延迟5-7天，除非存在高营养风险。

O6、根据专家共识，建议在启动术后进食时，可进食能耐受的固体食物，不必以清质流食作为术后第一餐。

P、慢性危重病

P1、依据专家共识，建议慢性重症患者（定义为持续性器官功能障碍，ICU留滞21天），应给予积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，给予抗阻力运动治疗。

Q．肥胖危重患者

Q1、依据专家共识，建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养。

Q2、依据专家共识，建议对ICU内肥胖患者进行营养评估时，除了常规参数外，还应







































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为人之道句句入心