培恩青年医生第天第十一章

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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懒惰

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第十一章内脏痛

第三节

机械性内脏痛与血管源性疼痛

二、肠系膜缺血疼痛

慢性肠系膜缺血疼痛是指反复发作的餐后上腹部或脐周围疼痛，可伴有恶心、呕吐等，常为老年人，有心脏病或周围血管病的病史。男性多于女性。慢性肠系膜缺血疼痛是腹痛的少见病因，但误诊漏诊及延误诊治将导致灾难性并发症的发生，这类患者死亡率高达60%～80%。

慢性肠系膜缺血疼痛患者会呈现多种症状，包括腹痛，餐后痛，恶心或呕吐，腹泻或便秘；进食后30～60分钟开始腹痛，有些会出现“食物恐惧”随着病情的进展，症状可逐渐加重呈持续性钝痛和痉挛性绞痛。改变体位如蹲位或俯卧位疼痛可减轻；体力活动可促发腹部疼痛，间歇跛行等；病程长者出现慢性病容，营养不良，消瘦。

体检多无特殊体征，约80%的患者上腹部听诊可闻及收缩期杂音。病程长者出现慢性病容，营养不良，消瘦。腹部柔软，无压痛。

常规的血液化验可正常或有营养不良的相关记录。

1．超声检查排除肝胆胰系统及泌尿系统疾患。

2．腹部平片可排除胆囊结石、泌尿系统结石。

3．内镜检查排除消化性溃疡及消化道肿瘤。

4．血管造影诊断本病的最可靠方法，对疑有本病者行选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影术。

5．张力测定法餐前和餐后张力测定法测定小肠壁内pH位为诊断肠道缺血提供了有效手段。

典型的临床表现，餐后发作性上腹痛，常不敢多食而致体重下降，肠系膜动脉造影可以确诊。老年人，有动脉粥样硬化病史者提示潜在的可能。

由于临床表现不典型，多数检查项目正常，容易忽视血管造影检查，故早期诊断十分困难。慢性肠系膜缺血疼痛应与以下疾病相鉴别：

1．胃溃疡发作有周期性，易发生在初春及秋末，上腹痛多在餐后0.5～1小时，1～2小时后逐渐自行缓解，服用抗酸药及黏膜保护剂疼痛可缓解，胃镜检查可确定。

2．慢性胰腺炎与本病相似，腹部超声、CT、MR、ERCP及腹部平片检查可鉴别。

3．膈下弓状韧带压迫综合征多见于青年女性，男女之比1:3，腹部可闻及较响亮的收缩期吹风样杂音，血管造影见受压或狭窄、远端扩张，无动脉粥样硬化。

还应与胰腺癌、胆道疾患，肾绞痛、局限性肠炎、假膜性肠炎．胃肠道肿瘤等鉴别。

治疗原发病，消除病因。

1．药物治疗以扩张血管，减低血液黏滞度及抑制血小板黏附、聚集为原则，改善肠管血液循环，缓解临床症状。

2．疼痛科专科治疗包括交感神经阻滞如腹腔神经丛阻滞。

3．手术治疗经内科保守治疗无效，采用的手术方式有动脉内膜剥脱、自体大隐静脉或人工血管旁路移植、血管再植术。

4．介入治疗气囊血管成形术或放置钛合金支架，适用于体弱难以承受手术者。

轻症者以扩张血管，降血脂，降低血液黏滞度，抑制血小板黏附等治疗，可缓解症状。重症者内科保守治疗无效，需行介入或手术治疗，大多可改善症状，预后较好。

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