病例挑战复发性胰腺炎，皮疹，腹泻，是

医脉通编译，转载请务必注明出处。??

病例简介：

患者，男，65岁，入院前有多次急性胰腺炎发作病史。最近一次复发时，患者进行了为期5天的住院治疗，在出院前一天晚上患者开始出现腹泻。难辨梭状芽胞杆菌毒素检测为阴性，考虑患者腹泻为住院期间口服治疗便秘药物所致。患者出院后每隔几个小时便会出现稀便，并有与胰腺炎所致的腹痛完全不同的腹部绞痛，洛哌丁胺片无法缓解。经历过5天大量的非血性腹泻、关节痛及吞咽困难后，患者再次入院。

追问病史，患者否认有疾病接触史。

两年前，患者由于怀疑胆源性胰腺炎住院治疗，并接受胆囊切除术。住院期间，腹部CT检查提示胰头处小的囊性病变，这一结果不排除导管内乳头状粘液性肿瘤的可能性。超声内镜下细针穿刺组织活检无法取到囊肿组织。建议定期随访监测。

患者随后2次胰腺炎发作住院治疗。住院期间行MRCP检查均提示相同的病变。考虑患者胆囊已切除且无饮酒史，其复发性胰腺炎病因尚不明确。其他可能病因，包括药物性，高脂血症，高钙血症及自身免疫性胰腺炎，均被排除。医生们再次怀疑患者的胰头处的囊肿可能是个肿瘤阻塞了胰管，导致胰腺炎发生。随后被转诊到一名外科医生那，咨询进一步的治疗，包括可能的手术方法。该医生建议患者在无症状时行MRCP检查。这提示病变已缓解并可能是一个假性胰腺囊肿。

入院评估

患者消瘦，疲倦面容，生命体征正常。口腔粘膜干燥，扁桃体肿大易见，咽后壁可见大且易擦掉的白色分泌物。腹部膨隆，弥漫性全腹部压痛，上腹部显著，无板状复及反跳痛，肠鸣音活跃。双侧小腿在入院之前即存在水肿，可能是之前住院期间大量输液所致。

实验室检查提示白细胞计数增多，贫血，低钾血症和低蛋白血症。血淀粉酶和脂肪酶正常水平。大便潜血试验阴性，大便白细胞计数增多。大便培养提示大便菌群正常。难辨梭状芽胞杆菌，志贺（氏）菌毒素，贾第鞭毛虫，隐孢子虫，贝利孢虫，虫卵及寄生虫和轮状病毒检查均为阴性。大便脂肪滴检查结果正常。腹部平片检查右侧中腹部可见气-液平面，未见游离气体。腹部CT检查发现3处胰腺假性囊肿，伴有胸水及腹水。口腔喉部咽拭子培养结果为白色念珠菌，给予抗霉菌药物治疗。HIV检查阴性。

患者入院后给与补液及环丙沙星和甲硝唑方案治疗。一夜之后，患者左侧小腿开始出现新鲜的红斑结节（图1）。

图1患者住院当晚出现红斑性病变

组织活检提示脂肪酶解坏死，与胰腺性脂膜炎相符合（图2A-C）。

图2（A）患者的皮肤病理活检显示结节性脂膜炎表现伴有显著地血影细胞及大量中性粒细胞浸润伴有出血（苏木-伊红染色，20×）；（B）无核无定形的血影细胞内有嗜碱性颗粒伴有钙化（苏木-伊红染色，40×）；（C）脂肪明显酶解坏死伴有重度中性粒细胞浸润（苏木-伊红染色，×）

由于患者持续腹泻，遂行结肠镜检查，结肠镜显示在左半结肠、盲肠和近端升结肠存在多发糜烂性片状肠炎和清洁型溃疡并存。直肠粘膜正常。组织活检取自病变区域（图3A和B）。

图3（A）患者结肠病理活检显示右半结肠为慢性结肠炎伴有隐窝结构混乱，腺体萎缩及上皮反应性改变（苏木-伊红染色，×）；（B）左半结肠病理活检显示隐窦炎伴有多处隐窝脓肿（苏木-伊红染色，×）

答案公布

诊断结果：克罗恩病

由于感染是急性腹泻的最主要原因，因此，难辨梭状芽胞杆菌感染是该患者的最可能病因。由于针对患者感染病因和持续腹泻给予了经验性抗生素治疗所收到的效果不佳，使得我们不得不考虑其他病因。胰腺功能不全导致的脂肪泻需进一步鉴别诊断，但是患者起病急并且无腹泻与饮食之间的关系，不合符本病特点。

在没有感染的情况下，大便中出现白细胞增多提示克罗恩病的可能性。另外，患者皮肤的病变最初被认为是结节性红斑，这也是与克罗恩病有关的证据。然而，组织活检证实为胰腺性脂膜炎。尽管如此，结肠活检结果证实，慢性结肠炎所在区域所呈现的活跃的非连续性的溃疡病变与克罗恩病（图3A和B）表现相符合。这种特发性疾病可引起全消化道炎症表现，其典型表现为腹痛、腹泻和无血性腹泻。该疾病发病呈现年龄双峰分布，即20-30岁为一发病年龄高峰，60岁以上为另一高峰。除了结节性红斑以外，其他肠外表现也已经描述，包括关节炎。

接受克罗恩病药物治疗的患者易发生胰腺炎，同样，胆石症及酒精也容易诱发胰腺炎。尽管克罗恩病及胰腺炎之间的关系尚不明确，但是克罗恩病患者伴发无明显病因性的胰腺炎的诊断已被证实。胃肠道壁炎症反应的触发并不是其主要的病因，因为研究中仅有3名患者胰腺中出现了克罗恩病特征性病理改变，肉芽肿形成。许多患有胰腺炎和克罗恩病的患者均伴有十二指肠病变。目前推荐的发病机制考虑为十二指肠内容物反流入胰管导致胰酶激活。然而，胰腺炎也可发生在不伴有十二指肠病变的患者身上。

该病例的独特性在于克罗恩病的诊断是在多次胰腺炎发作后才被明确的，这样的报道很少见。据我们所知，这是克罗恩病伴发胰腺炎并同时出现胰腺性脂膜炎的首例报道。

组织学结果显示，该患者长时间处于亚临床克罗恩病阶段。胰腺性脂膜炎是胰腺炎的少见并发症，也可见于胰腺癌患者。从理论上讲，胰酶释放入血会促进脂肪坏死。然而也有一些血清胰酶水平水平正常的案例被报道。胰腺性脂膜炎和结节性红斑很难区别。胰腺性脂膜炎的区别特征在于小叶性的而非是隔膜性的脂膜炎伴有大量的血影细胞的改变。此外，密集的中性粒细胞浸润和广泛出血也不是结节性红斑的特征。

治疗

治疗方面涉及自身免疫应答的抑制。对于中重度克罗恩病患者通常需要类固醇类药物治疗诱导缓解。虽然抗肿瘤坏死因子类药物也可以诱导和维持缓解。

该患者通过甲泼尼龙治疗两天后，症状得到改善。随后改为口服强的松治疗。几个星期后给予美沙拉嗪方案治疗，并逐步减少激素用量。一年以后，患者临床症基本消失，并可以耐受正常饮食。

胰腺性脂膜炎的治疗为支持治疗。结节有可能发展成溃疡，但是往往会自发性好转。对于胰腺炎需针对病因治疗，例如胆源性胰腺炎需行胆囊切除术治疗，这样才能解决问题。当病人出院时，他的病变基本消失。

复发性急性胰腺炎约有10～30%为特发性的。当出现临床症状时，考虑是否是克罗恩病反复发作引起的是非常有必要的。以该患者为例，患者反而出现腹泻，此时对于克罗恩病患者需考虑是否是胰腺炎引起腹痛。

医脉通编译自：RecurrentPancreatitis，Rash，andDiarrhea：Crohn’sDisease，theAmericanJournalofMedicine，Vol，No2，February