476例入住重症监护病房的危重孕产妇的临

作者：汤雯婷龚景进匡丽云李秀英李晓梅潘燕梅杜丽丽苏春宏陈敦金

作者单位：广州医院广州市重症孕产妇救治中心广东省产科重大疾病重点实验室

目的：探讨入住重症监护病房（intensivecareunit，ICU）的危重孕产妇的临床特征及其母婴近期结局。方法：对年6月至年6月在广州医院住院并分娩的入住ICU的例危重孕产妇的临床资料进行回顾性分析。记录入住ICU的危重孕产妇住院分娩的年龄、产检情况、孕周、孕产史、诊断、终止妊娠的方式、入住ICU的天数、结局以及其新生儿出生体重、性别、Apgar评分、转归等。根据孕产妇的疾病诊断，分析其入住ICU的疾病谱，然后对收集到的资料以产科原因组和非产科原因组分组进行分类统计比较。采用非参数检验的Wilcoxon秩和检验和χ2检验进行统计学分析。结果：入住ICU的危重孕产妇共例，占5年总住院分娩的孕产妇的1.71%，平均年龄（29.04±5.77）岁，平均孕周（32.00±5.63）周。其中因产科原因入住ICU的有例（54.83%，/），非产科原因的有例（45.17%，/）。产科原因组疾病谱前3位为妊娠期高血压疾病（35.29%，/）、产后出血（11.97%，57/）和妊娠期急性脂肪肝（2.31%，11/）。而非产科原因组前3位为妊娠合并急性重型肝炎（7.56%，36/）、妊娠合并重症肺炎（5.67%，27/）和并列第3位的妊娠合并先天性心脏病（3.57%，17/）与妊娠合并急性重症胰腺炎（3.57%，17/）。产科原因组年龄为（30.02±5.62）岁，高于非产科原因组[（27.85±5.75）岁]（Z=4.，P0.01）；75.86%（/）未进行规律产检，高于非产科原因组（61.40%，/）（χ2=11.，P0.01）。产科原因组的孕产妇以急诊剖宫产终止妊娠常见（56.71%，/），而非产科组待病情稳定后以择期剖宫产终止妊娠多见（45.58%，15/）（χ2=21.，P0.01）。产科原因组的平均ICU治疗时间为（3.05±3.09）d，短于非产科原因组[（5.43±6.73）d]（Z=5.，P0.01）。5年入住ICU的危重孕产妇共死亡19例，非产科原因组孕产妇死亡率为（16.98%，15/），高于产科原因组（1.53%，4/）（χ2=9.，P0.01）。产科原因组子宫切除率为（15.33%，40/），高于非产科原因组（0.93%，2/）（χ2=30.，P0.01）。产科原因组的新生儿窒息率为（36.17%，/），高于非产科原因组（22.62%，50/）（χ2=10.，P0.01），2组新生儿出生体重、5minApgar评分、转新生儿科及死亡率差异均无统计学意义（P0.05）。结论：产科处理与多学科综合救治母婴，充分发挥各学科的先进理论、治疗经验和先进治疗方法，建立一套适合产科重症急救的方案与常规，这是提高危重孕产妇抢救成功率的关键所在。

孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生工作水平的关键指标之一。改善孕产妇健康、降低孕产妇死亡率是年联合国千年峰会时国际社会共同确认的8个千年发展目标之一。降低孕产妇死亡率的一项重要举措就是预防及控制产科危重症，将危重孕产妇及时转入重症监护病房（intensivecareunit，ICU）是成功救治孕产妇的关键。本研究回顾性分析入住ICU的危重孕产妇情况及其母婴结局，旨在为临床上及时诊断及治疗同类危重孕产妇提供指导。

资料与方法

一、研究对象

年6月至年6月在广州医院产科住院并分娩的孕产妇共例。

1.纳入标准：住院分娩且诊断病情危重转入ICU者。孕产妇的诊断标准参照第8版《妇产科学》[1]。ICU入住标准参考中国医学会重症医学分会制订的患者收治标准[2]。新生儿窒息的诊断标准参照中国医师协会新生儿专业委员会制定的新生儿窒息诊断和分度标准建议[3]。

2.排除标准：（1）外院分娩后转诊至本院者；（2）住院治疗但未分娩者；

共纳入例符合标准者，占5年总住院分娩孕产妇的1.71%。年龄16～43岁，平均（29.0±5.8）岁；孕周9.0～41.4周，平均（32.0±5.6）周；初产妇例，经产妇例；双胎妊娠27例，单胎妊娠例。

二、研究方法及分组

回顾病历资料，记录入住ICU的危重孕产妇住院分娩的年龄、产前检查情况、孕周、孕产史、诊断、终止妊娠的方式、入住ICU的时间、结局以及其新生儿出生体重、性别、Apgar评分、转归等。根据孕产妇的疾病诊断及入住ICU的疾病谱，分为产科原因组和非产科原因组。既往健康，由于妊娠而引起的相关并发症转入ICU者作为产科原因组；既往已有基础疾病，因妊娠而致病情加重而转入ICU者作为非产科原因组。

三、统计学分析

采用SPSS19.0软件对资料进行统计学分析。计量资料以x±s表示，因其资料不服从正态分布，均数间的比较采用非参数检验的Wilcoxon秩和检验；计数资料频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、入住ICU的危重孕产妇的疾病谱

年6月至年6月住院治疗分娩的入住ICU的危重孕产妇共例，年-年进入ICU的疾病前三顺位依次为妊娠高血压疾病，产后出血和妊娠合并急性重型肝炎，而在年进入ICU的疾病前三顺位依次为产后出血，妊娠高血压疾病和妊娠合并重症肺炎。例产科原因组中主要以妊娠期高血压疾病和产后出血多见，其次为妊娠期急性脂肪肝。例非产科原因组中以妊娠合并内科疾病多见，前3位为妊娠合并急性重型肝炎、妊娠合并重症肺炎和并列第3位的妊娠合并先天性心脏病与妊娠合并急性重症胰腺炎。见表1。

二、入住ICU的危重孕产妇的临床特征

产科原因组孕产妇平均年龄偏高且未规律产检者多见，以急诊剖宫产终止妊娠后入住ICU者常见，与非产科组比较差异均有统计学意义（P0.01）。转入ICU治疗时间最短为1d，产科原因组的平均ICU治疗时间比非产科原因组短，且差异有统计学意义（P0.01）。见表2。

表22组入住ICU危重孕产妇的临床特征分析

注：*数据不服从正态分布，均数间的比较采用非参数检验的Wilcoxon秩和检验。

三、入住ICU的危重孕产妇的近期结局

入住ICU的危重孕产妇中19例死亡。产科原因组孕产妇死亡4例，分别为稽留流产并弥散性血管内凝血1例，HELLP综合征2例和前置胎盘并胎盘植入致产后大出血并弥散性血管内凝血1例。非产科原因组死亡15例，分别为妊娠合并先天性心脏病5例，妊娠合并重症肺炎并多器官功能障碍综合征3例，妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜3例，妊娠合并系统性红斑狼疮并多器官功能障碍综合征2例，妊娠合并癫痫持续状态1例，妊娠合并急性重型肝炎1例。非产科原因组病死率高于产科原因组，差异有统计学意义（P0.01）。产科原因组子宫切除40例，其中产后出血35例（前置胎盘并胎盘植入28例、弥散性血管内凝血5例、宫缩乏力2例），羊水栓塞2例，产伤并子宫破裂2例，稽留流产并宫腔感染1例；非产科原因组因妊娠合并重症肝炎并弥散性血管内凝血需子宫切除2例。产科原因组子宫切除率高于非产科原因组，差异有统计学意义（P0.01）。2组孕产妇并发器官衰竭的数目差异无统计学意义。见表3。

表32组入住ICU的危重孕产妇结局比较[数（%）]

四、入住ICU的危重孕产妇的新生儿近期结局

入住ICU的危重孕产妇中双胎妊娠者27例，其中产科原因组21例，非产科原因组6例，故共分娩新生儿例。产科原因组新生儿窒息率高于非产科原因组（P0.01）。产科原因组新生儿死亡61例，其中胎死宫内40例，放弃胎儿（因孕周小于28周伴胎儿宫内生长受限）17例，胎儿疾病（巴氏水肿）7例；非产科原因组新生儿死亡61例，其中胎死宫内43例，放弃胎儿（因孕周小于28周伴胎儿宫内生长受限）17例，胎儿疾病（巴氏水肿）1例，2组死亡率差异无统计学意义。见表4。

表42组入住ICU的危重孕产妇的围产儿近期结局的比较[数（%）]

讨论

产科危重症主要是因妊娠并发症或合并症而使孕产妇病情危重，这些并发症大多是在妊娠期获得的，还有其他并发症在妊娠之前就有，但在妊娠期恶化，进而导致孕产妇病情危重，甚至死亡。

本研究结果发现，产科原因是产科患者入住ICU的主要原因，产科原因组构成比的前3位依次为妊娠期高血压疾病（重度子痫前期和子痫及其相关并发症）、产后出血（主要为前置胎盘并胎盘植入）和妊娠期急性脂肪肝，与相关文献[4]报道一致。非产科原因组构成比的前3位依次为妊娠合并急性重型肝炎、妊娠合并重症肺炎和妊娠合并先天性心脏病与妊娠合并急性重症胰腺炎。总体而言，入住ICU比例最高的孕产妇疾病前3位依次为妊娠期高血压疾病、产后出血和妊娠合并急性重型肝炎。国外报道显示，入住ICU比例最高的疾病前3位依次为妊娠期高血压疾病、产后出血和妊娠合并心血管疾病[5，6]。本研究结果基本与国内外的研究结果一致，与以往的结果相比，妊娠期高血压疾病超越产后出血跃居首位[7]，可能是近年来对重度子痫前期和子痫及其相关并发症越来越重视。另一方面，本研究与其他研究不同的是妊娠合并急性重症肝炎位居前3位，可能是因为我国是肝炎流行的发展中国家之一，妊娠合并肝炎发生急性重症肝炎为非妊娠期妇女的65.5倍[8]，故其发病率较高。

入住ICU的危重孕产妇中，产科原因组的孕产妇由于其为妊娠而引起的相关并发症而病情严重，故尽快结束分娩对其病情有很大的帮助。本研究结果显示，产科原因组89.66%的孕产妇在转入ICU前已终止妊娠，其中56.71%的孕产妇以急诊剖宫产的方式终止妊娠，可见及时终止妊娠对产科原因组具有重要作用。而非产科组的孕产妇因其既往已有基础疾病，且因妊娠而致病情加重者，故其病情较产科原因组的更复杂，需要在ICU中治疗的时间更长，且要在基础疾病稳定后选择终止妊娠的时机，所以非产科原因组孕产妇以择期剖宫产的方式终止妊娠多见。此外，入住ICU的孕产妇中有69.33%（/）未规律产检，也是造成孕产妇发生产科危重症乃至死亡的重要因素之一。著名的产科学家Eastman曾经指出，进行产前检查来拯救孕产妇生命，是其他任何手段都无法比拟的。因为定期产检能让孕产妇及产科医生了解孕产妇的病情进展及可预性地作出相应的预防或控制并发症的保健方案，从而减少产科重症的发生。

本研究显示，5年入住ICU的危重孕产妇共死亡19例（3.99%）。根据Pollock等[9]的统计报道，发达国家入住ICU的孕产妇的病死率为3.4%，而在发展中国家为14%，本院危重孕产病死率低于发展中国家的平均水平，可能是由于产房快速反应团队[10]和多学科团队[11]的建立，可以早期识别孕产妇病情恶化的征兆并快速做出反应和联合多学科及时治疗危重孕产妇，降低不良妊娠结局的发生率。年世界卫生组织对妇女死于妊娠和分娩期间及分娩后的并发症进行了统计，发现引起孕产妇死亡最主要的原因是非产科原因及产后出血，其次是妊娠期高血压疾病和败血症[12]。本研究结果显示，入住ICU的孕产妇死亡原因前3位依次为：妊娠合并先天性心脏病、妊娠合并重症肺炎并多器官功能障碍综合征和妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜，在产科原因组中为妊娠期高血压疾病HELLP综合征和产后出血，与世界卫生组织的统计结果相一致。本研究中，妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜为死亡率最高的疾病，其死亡率高达3/4，紧接着是妊娠合并先天性心脏病为5/17。近年来，产后出血的死亡率有所下降可能是因为产科医生对其救治采取了积极的治疗措施，在产后出血中子宫切除率为61.40%（35/57），成功救治了很多危重孕产妇。新生儿死亡率为24.25%（/），其中胎死宫内为68.03%（83/）。对新生儿来说，终止妊娠的时机很重要，早产儿由于自身机体的不成熟，加上母体疾病所带来的影响，死亡率明显增加。

规律产检能及时地发现母胎异常情况，评估病情，并适时地作出干预措施，从而降低产科危重症的发生率[13]。正确地选择终止妊娠的时机及方式是降低孕产妇及其围生儿不良结局发生率的重要举措。此外，由于产科危重症的病情之复杂，变化之快，死亡率之高，应依托ICU这个平台，将产科处理与多学科综合救治母婴，充分发挥各学科的先进理论、治疗经验和先进治疗方法，建立一套适合产科重症急救的方案与常规，这是提高危重孕产妇抢救成功率的关键所在。

参考文献：略