学习笔记急性胰腺炎的临床问题

急性胰腺炎是消化科常见病多发病，主要表现为上腹痛，可伴恶心呕吐，发热，皮肤巩膜黄染等，查体可见上腹部压痛。及时有针对性的辅助检查对于早期诊断和鉴别诊断至关重要。

问题

1.该病的诊断依据？

急性发作的剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐、发热伴上腹部压痛、同时血和尿淀粉酶显著升高；结合CT检查胰腺改变；排除其他引起腹痛的常见疾病。

2.引起该疾病的原因有哪些？

我国以胆道疾病（胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等）是主要病因，占50%以上。其次是大量饮酒和暴饮暴食。其它原因还有：胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞；手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或

胃手术、腹部钝挫伤；内分泌和代谢障碍：引起高血钙的疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多；感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等；药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。

3.急性胰腺炎患者腹痛的问诊及查体的注意事项？(腹痛的七大核心要素)

为与其他可引起腹痛的疾病相鉴别，应注意问诊及查体时

腹痛的部位(常位于中上腹部，可偏左也可偏右，向腰背部放散，注意腹膜炎者可全腹痛，年老体弱者可无腹痛）、

性质及程度（钝痛、绞痛或刀割样痛，呈持续性伴阵发性加剧，程度轻重不一）、

与体位的关系（弯腰抱膝或前倾坐位缓解）、

持续时间（轻型3-5天缓解）、

诱发因素（胆石症、胆囊炎发作后不久、大量饮酒或饱餐后）、

伴随症状（腹胀、恶心、呕吐、发热等）。

4.应注意与哪些能引起腹痛的疾病相鉴别？

应注意一些引起腹痛的腹腔其他脏器疾病同样会引起血淀粉酶的升高，但一般不超过正常值的2-3倍，如消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、肠系膜血栓，但在胆石症和急性胆囊炎时，如血淀粉酶超过正常值3倍以上，则提示诱发了急

性胰腺炎。还应注意与其它疾病如心绞痛或心肌梗死、主动脉夹层、高位阑尾穿孔、脾破裂、肾绞痛等鉴别。

5.急性胰腺炎血淀粉酶检测水平可有何变化？

（1)血淀粉酶升高的峰值在起病后24-48小时内，故其检测值随检测时间而改变，血清脂肪酶升高晚于血淀粉酶，一般在发病后24-72h开始，持续时间较长，特异性高，对发病后就诊较晚的患者有诊断价值。

（2)少数急性胰腺炎血淀粉酶峰值不超过正常值3倍，因此诊断必须结合临床及其它检查。

（3)并非所有的胰腺炎AMY都升高，极重症急性胰腺炎、极轻胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、急性胰腺炎恢复期、高脂血症相关性胰腺炎（甘油三酯升高可能使淀粉抑制物升高）淀粉酶可以不升高。

6.如何判断患者是否会向重症胰腺炎进展？

评估病情严重性，区分轻型急性胰腺炎和重型胰腺炎非常重要，因为二者临床预后不同，早期识别重症胰腺炎有助于及早采取有力治疗措施，降低病死率。

判断病例为重症胰腺炎，需要观察是否出现下列表现：腹膜炎体征加重；麻痹性肠梗阻；腹部包块、肋腹部瘀斑Grey-Turner征或脐周瘀斑Cullen征；腹水增多或呈血性，伴腹水淀粉酶升高；并发一个或多个脏器的功能衰竭如休克、肺功能不全、肾功能不全、胃肠出血、弥散性血管内凝血等；血钙低于1.87mmol/L,空腹血糖持久高于10mmol/L(排除原有糖尿病基础）；随胰腺炎症程度加重相关影像学改变增加，早期的腹部CT检查有利于重症急性胰腺炎的早期识别，增强CT是确诊胰腺坏死的最佳方法。

7.该病常规的内科治疗措施有哪些？

卧床休息、禁食水；腹痛、腹胀、呕吐严重者予以胃肠减压；静脉补液，积极补充血容量和维持水电解质平衡、热量供应。

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

胰腺炎本身为化学性炎症，对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。但对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。

减少胰腺外分泌：生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期足量应用，可选用加贝酯等。

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