胰腺炎并发假性动脉瘤11例临床分析

　

中华消化内镜杂志,,36(10)胡金龙,葛楠,王晟,等摘要

目的

分析判断胰腺假性动脉瘤适合的临床诊断及治疗方法。

方法

回顾我院年1月至年12月间收治的11例胰腺假性动脉瘤患者临床资料，包括诊断、治疗方式及临床效果。

结果

胰腺假性动脉瘤的诊断方式为经内镜超声诊断2例，经腹部增强CT诊断8例，经介入造影诊断1例。10例患者接受经动脉介入栓塞治疗，9例治疗成功，随访28d时，1例患者再次出血，经二次栓塞治疗成功止血；1例患者成功接受手术治疗。

结论

腹部增强CT及动脉造影是诊断胰腺假性动脉瘤的主要方法，内镜超声也可用于诊断。手术治疗是胰腺假性动脉瘤的传统治疗方式，介入栓塞治疗逐渐成为治疗胰腺假性动脉瘤的首选治疗方式。但为进一步明确胰腺假性动脉瘤的诊疗方案，仍需大样本的临床观察。

胰腺炎并发假性动脉瘤虽然临床少见，但假性动脉瘤一旦破裂，可引发致死性出血。大部分胰腺假性动脉瘤并发于胰腺假性囊肿，单独的假性动脉瘤很少[1,2]。假性动脉瘤形成的机制主要包括：胰腺消化酶的渗出对周围动脉血管的侵蚀，导致动脉破裂，形成假性动脉瘤；胰腺假性囊肿对周围动脉的压迫，导致局部缺血，动脉破裂进入假性囊肿，形成假性动脉瘤[3]。文献报道脾动脉受累最常见，其次是胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉及其分支[4]。假性动脉瘤可破裂至消化道，引起腹腔、后腹膜腔大出血。腹部超声、CT、血管造影被用于胰腺假性动脉瘤的诊断，而随着内镜超声技术在胰腺疾病诊治中的广泛应用，内镜超声也被用于诊断胰腺假性动脉瘤。

胰腺假性动脉瘤的治疗包括传统的手术、介入及内镜微创治疗。随着介入及内镜技术的发展，介入和内镜治疗被广泛应用于胰腺假性动脉瘤。本研究回顾分析我院年1月至年12月收治的11例胰腺假性动脉瘤的诊治方案，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组11例胰腺假性动脉瘤患者，男4例、女7例，年龄23～78岁，平均45.2岁。其中胰腺假性动脉瘤的病因分别为慢性酒精性胰腺炎并假性囊肿9例，慢性酒精性胰腺炎1例，急性重型胰腺炎并假性囊肿1例。临床表现为突发上腹胀痛3例，消化道大出血3例，腹部波动性包快2例，间断消化道出血2例，无明显不适1例。受累的动脉为脾动脉10例，胃十二指肠动脉1例。

二、诊断

内镜超声诊断慢性酒精性胰腺炎引起假性动脉瘤1例(图1)，慢性酒精性胰腺炎并假性囊肿引起假性动脉瘤1例(图2)。腹部增强CT诊断慢性酒精性胰腺炎并假性囊肿引起假性动脉瘤8例(图3)。介入造影诊断急性重型胰腺炎并假性囊肿引起假性动脉瘤1例。

图1

内镜超声诊断慢性酒精性胰腺炎引起假性动脉瘤

图2

内镜超声诊断慢性酒精性胰腺炎并假性囊肿引起假性动脉瘤

图3

腹部增强CT诊断慢性酒精性胰腺炎并假性囊肿引起假性动脉瘤　3A：横断面；3B：冠状面；3C：矢状面；3D：三维重建

三、治疗

1．介入栓塞治疗：

患者仰卧位，常规双侧腹股沟区碘伏消毒，铺无菌巾。右股动脉处皮下局麻，应用Seldinger技术穿刺右股动脉，成功后置入5F动脉短鞘。沿鞘送入导管送至腹腔干、脾动脉，行造影，见胃十二指肠动脉或脾动脉局部造影剂外溢，局限呈类圆形，考虑为假性动脉瘤。应用微导管，多角度造影证实。置入普通钢圈或微钢圈栓塞治疗，再次造影，明确造影剂无外溢，原假性动脉瘤消失。

2．手术治疗：

患者行开腹手术，结扎脾动脉治疗。

结　果

10例接受介入栓塞治疗患者，9例治疗成功，1例失败后患者家属拒绝手术治疗。随访28d再发出血1例，经再次栓塞治疗后出血停止。1例患者成功接受脾动脉结扎治疗。介入栓塞治疗发生脾梗死1例(图4)。

图4

腹部增强CT诊断介入栓塞治疗假性动脉瘤引起脾梗死

讨　论

胰腺炎并发假性动脉瘤形成在临床上较为罕见，文献报道其发生率为3.2%～10.0%[5,6]。慢性酒精性胰腺炎并发假性囊肿是导致假性动脉瘤最常见的原因。随着胰腺假性囊肿超声内镜引导下的穿刺引流在临床上的广泛应用，需要警惕因血管被腐蚀，胰腺假性囊肿转变为胰腺假性动脉瘤。在穿刺引流前，采用腹部超声、增强CT等对胰腺假性囊肿进行充分扫查，评估胰腺假性囊肿与周围血管的关系，使用彩色多普勒评估胰腺假性囊肿有无血流信号，一旦怀疑胰腺假性囊肿转变为胰腺假性动脉瘤，应停止引流，避免严重并发症的发生。假性动脉瘤受累部位以脾动脉最常见，其次是胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉及其分支，胃左动脉、胰背动脉、肝动脉和肠系膜上动脉受累也有文献报道[4,7]。假性动脉瘤破裂至胰管、十二指肠、胃、结肠，导致消化道大出血，也可破裂至腹腔及后腹膜腔。文献报道，该病接受治疗者，死亡率为18%～29%，而不予任何治疗者，死亡率高达90%[8]。因此，早期诊断和及时治疗对于患者的预后有很大影响。

因胰腺假性动脉瘤临床表现的多样性，有时很难诊断。对于胰腺炎并发消化道出血的患者应高度警惕假性动脉瘤破裂的可能。几种诊断方法被用于胰腺假性动脉瘤的诊断。胃镜可以排除继发于胰腺炎的其他原因所致出血，例如应激性溃疡，胃底静脉曲张，同时观察有无血液从十二指肠流出[9]。文献报道腹部超声可用于胰腺假性动脉瘤的诊断，彩色多普勒，对比增强超声可帮助诊断，腹部超声还可用于介入栓塞治疗后的疗效评价及随访[10,11]。随着内镜超声广泛用于胰腺疾病的诊断及治疗，该技术也可用于诊断胰腺假性动脉瘤，例如本文报道的2例胰腺假性动脉瘤是通过内镜超声诊断的。并且有文献报道可通过内镜超声注射凝血酶治疗胰腺假性动脉瘤[12]。动态腹部增强CT是首选的用于胰腺假性动脉瘤的无创检查，但对于一些小的动脉瘤可能漏诊，并且很少能明确受累的动脉[13]。本研究中8例患者通过腹部增强CT诊断胰腺假性动脉瘤，其中1例可明确假性动脉瘤来源于脾动脉。因为血管造影诊断动脉病变的高准确性，血管造影被视为诊断胰腺假性动脉瘤的金标准，并且对于血液动力学不稳定的患者，血管造影应该是首选诊断方法，并可明确假性动脉瘤的起源及血管解剖变异，明确病变后可行栓塞治疗。

胰腺假性动脉瘤传统的治疗方式是手术，但手术有很高的致死率及并发症率[14,15]。随着介入治疗的发展，介入栓塞逐渐成为治疗胰腺假性动脉瘤的首选治疗方式，可避免手术，并进行随访[7]。对于治疗后再次出血的患者，可再次行二次栓塞治疗[16]。介入栓塞治疗的并发症主要是脾梗死和肠坏死[17,18]。本报道发生介入栓塞后脾梗死1例，介入栓塞后再次出血，成功经二次栓塞治疗。其他治疗方式包括经皮穿刺假性动脉瘤栓塞和内镜超声引导下假性动脉瘤内凝血酶注射治疗[12,19]。

综上所述，胰腺假性动脉瘤破裂出血可发生致死性出血，病死率极高，应尽早治疗。腹部增强CT及动脉造影是诊断胰腺假性动脉瘤的主要方法，随着内镜超声在胰腺疾病的广泛应用，内镜超声也可用于诊断。手术治疗是胰腺假性动脉瘤的传统治疗方式。随着介入技术的成熟，介入栓塞治疗逐渐成为治疗胰腺假性动脉瘤的首选治疗方式。为进一步明确胰腺假性动脉瘤的诊疗，仍需大样本的临床观察。

消化科空间