干货重症医生必备的ECMO操作技能

　

体外膜肺氧合(ECMO)是通过体外循环代替或部分代替心肺功能，来治疗严重心、肺功能衰竭的危重患者，以挽救生命或为挽救生命赢得宝贵的时间。体外膜肺氧合最初用于新生儿，近年已经广泛用于儿童及成人领域，医院应用很少。

一、适应证

1.主要用于病情严重(预期病死率80%以上)，但有逆转可能的患者。年龄＞32周，体重＞1.5kg的新生儿，并且没有颅内出血(一级以上)、没有凝血功能障碍性疾病，机械通气的时间＜14天，吸入%浓度氧气＞4小时，PaO2仍＜40mmHg。常应用于：

(1)胎粪吸入综合征。

(2)顽固性肺动脉高压(超过2/3的收缩压)。

(3)先天性膈疝。

(4)重症肺炎。

(5)新生儿呼吸窘迫综合征。

2.各种原因致成人或儿童因为气体交换不良而导致的顽固性低氧血症，动脉氧分压/吸入氧浓度＜mmHg；肺静态顺应性＜0.5ml/(cmH2O·kg)；肺内分流分数＞30%；吸入氧浓度%持续2小时，脉搏氧饱和度＜90%；对PEEP增加时肺顺应性和动脉氧分压均没有改善；机械通气时间＜7天，常应用于：

(1)重症肺炎。

(2)手术后、创伤或全身重症感染引起的ARDS。

(3)哮喘持续状态。

(4)创伤、烧伤或吸入性肺损伤。

(5)肺栓塞。

(6)全身重症感染。

3.各种原因导致成人与儿童因心肺功能障碍引起的顽固性低心排血量综合征。尽管最佳化的药物治疗，仍然无法改善，血乳酸水平持续增高、持续性低血压或术后脱离体外循环机失败。

4.成人进行心肺移植的过渡手段。

二、禁忌证

绝对禁忌证

(1)急、慢性不可逆性疾病。

(2)恶性肿瘤。

(3)中、重度中枢神经系统损伤。

(4)活动性出血或严重凝血功能障碍。

(5)无法解决的外科问题。

(6)心脏反复停搏，不可逆脑损害。

三、操作方法及程序

1.评价患者。

(1)胸部X线。

(2)动脉血气分析。

(3)凝血功能(凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、INR、D-二聚体、纤维蛋白原)。

(4)包括血小板在内的全血细胞计数。

(5)血清电解质。

(6)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)。

(7)肝功能。

(8)心脏超声检查。

(9)血乳酸。

2.物品、药品、人员准备。

(1)物品与药品：离心泵、氧合器、管道支架系统、体外循环管道、动静脉穿刺导管；乳酸林格液、肝素、清蛋白、肾上腺素；单采红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板(新鲜冷冻血浆和血小板在血库保存，需要时解冻)。

(2)人员准备：灌注师(协助医师连接和预冲管道，并在床边直到ECMO正常运转)、护理人员(处理静脉内输液或给药并监测患者的生命体征变化)、ICU医师和(或)外科医师(进行穿刺或建立动静脉通路)。

(3)患者准备：保证在全身肝素化之前完成动脉穿刺、中心静脉导管和肺动脉漂浮导管的放置和功能完整，保证患者的血红蛋白不低80g/L。

3.选择体外氧合的模式和穿刺部位，建立循环通路。

(1)静-静脉通路：是治疗呼吸衰竭最常用的途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入上、下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过静脉置入右心房内作为回血管(图19-8-1)。目前多采用双腔导管，减少穿刺部位。静-静脉通路的优点是可以通过经皮穿刺技术来完成，而且脑血管意外的发生率低，对血流动力学影响小，下肢缺血发生率低；缺点是氧合不完全，容易引流不畅，对心脏无辅助作用。

图19-8-1　ECMO静脉-静脉通路

(2)静-动脉通路：是治疗心肺功能衰竭的常用途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入右心房或下腔静脉内做为静脉引流管，另一根导管通过颈动脉(新生儿、儿童)或股动脉置入主动脉的根部作为回血管(图19-8-2)。静-动脉通路的优点是对心肺同时进行辅助，保证主要器官的灌注和氧供；缺点是脑血管意外的发生率高，选择股动脉时容易导致肢端缺血。

图19-8-2　ECMO静脉-动脉通路

4.连接并安装体外循环管道，并用U/L的肝素生理盐水预冲管道，将空氧混合气体连接到氧合器上，固定各连接处，检查渗漏。

5.患者全身肝素化，调整并维持活化凝血时间(ACT)在～秒，连接患者，缓慢调整血流速度，渐进性增加流速到50～60ml/(kg·min)，静-动脉模式时维持循环量要求超过心排血量的50%，并且维持合适的氧合、血压和酸碱状态；静-静脉模式时，因为是并行循环，维持循环量不一定超过50%，只要维持合适的氧合和酸碱平衡。

6.患者的氧合和循环改善后，将呼吸机的条件降到对肺损伤最低的状态，即吸气压力10～30cmH2O，频率5～10次/分，吸入氧浓度为40%。

7.治疗期间密切观察患者的生命体征变化，另外根据需要进行如下检查：胸部X线检查、肝功能、肾功能、血电解质(钾、镁、钙和磷等)；全血细胞计数；凝血功能检查(ACT、活化部分凝血活酶时间、INR、纤维蛋白原、D-二聚体)；血气分析；血糖、乳糖和乳酸等。应每小时检查一次穿刺侧肢端血运情况(动脉搏动、肢体皮肤温度和颜色等)。

8.治疗目标

(1)维持患者的血红蛋白≥80g/L，血细胞比容≥24%。

(2)血小板计数≥50×/L。

(3)正常的肝脏功能检验结果。

(4)注意保温，鼻温36.0～37.5℃。

(5)活化凝血时间(ACT)在～秒或APTT维持在50～80秒。

(6)可以接受的血气分析结果。

(7)平均动脉压≥65mmHg。

(8)中心静脉压维持在8～12mmHg。

(9)尿量≥1ml/(kg·h)。

9.整个治疗期间可以适当镇静，但不要求麻醉，以便对神经系统进行评价。

10.撤离体外膜肺氧合的标准。

(1)肺功能(患者停止氧合6小时以上)：①呼吸机吸入氧浓度＜60%。②呼气末正压(PEEP)＜5cmH2O。③动脉血氧饱和度＞90%，PaCO2＜50mmHg。④静态肺顺应性≥0.5ml/(cm·kg)。

(2)心脏功能：①最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤2μg/min；②心室辅助流量≤1L/min；③心指数＞2.0L/(min/m2)；④肺毛细血管楔压和(或)中心静脉压＜16mmHg。

11.将体外循环的血液回输患者体内，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复到治疗前水平，停止血泵，拔出静脉内引流管和静脉(或动脉)内的回血管，穿刺部位加压包扎，防止出血或血肿形成。

12.密切观察患者的生命体征变化和穿刺侧肢端血运情况。

四、注意事项

1.体外膜肺氧合最常见的并发症是出血，新生儿最常见的是颅内出血，成人最常见的是胃肠道出血和手术切口出血。因此在治疗期间要密切监测患者的凝血功能，如果出现了出血并发症，调整肝素剂量，维持ACT～秒，并将血小板计数校正到×/L。

2.治疗期间要密切监测患者的血红蛋白、胆红素和尿的颜色变化情况，如果出现严重的贫血、高胆红素血症和血红蛋白尿，要注意保护肝、肾功能，必要时进行血液净化治疗。

3.注意无菌操作，全身应用抗生素，防治全身重症感染，如果出现全身炎症反应综合征，立即采集血液、痰和尿的标本，并进行培养。

4.禁止在体外循环的管道上输注脂肪乳，避免影响氧合器的氧合效果。

该内容摘自《重症医学科医生手册》

本书简介：

为响应国务院和国家卫生计生委相关文件的精神，医院改革和综合能力的提升，医院培养人才，推动我国分级诊疗工作，人民卫生出版社组织编写了"医院系列实用手册"，本书《重症医学科医生手册》是此系列书之一。

本书系统阐述重症医学科主要疾病相关的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等基本概念，以多发病和常见病为主，注重适用性、简明、实用性；同时注重将人文素质培养方面相关内容融入书中、兼顾助理执业医师考试的相关知识点等。

目录：第一章　重症医学概论第一节　重症医学概述第二节　医院重症医学科的设置和运行模式第三节　重症医学科的收治范围第四节　重症医学科医生的基本要求第二章　重症患者的监测与评估第一节　评分系统第二节　常规监测技术第三节　围术期监测技术第三章　水、电解质和酸碱平衡失调第一节　常见的水、电解质紊乱第二节　酸碱平衡失调的诊断与治疗第四章　多器官功能障碍综合征第一节　概　述第二节　急性呼吸窘迫综合征第三节　急性肾损伤第四节　急性肝衰竭第五章　重症患者的营养评估与治疗第一节　营养状态的评估第二节　肠外营养第三节　肠内营养第四节　特殊状态的营养治疗第六章　重症中毒第一节　中毒概论第二节　急性酒精中毒第三节　灭鼠药中毒第四节　有机磷农药中毒第五节　百草枯中毒第七章　重症患者的镇痛与镇静治疗第一节　镇痛和镇静治疗的目标和实施方案第二节　谵妄的诊断和治疗第八章　机械通气第一节　人工气道的建立与管理第二节　机械通气模式及参数调节第三节　机械通气过程中的监测第四节　机械通气的撤离第五节　无创机械通气第六节　呼吸机相关性肺损伤第九章　休克第一节　概　述第二节　休克的血流动力学监测第三节　低血容量性休克第四节　脓毒性休克第五节　心源性休克第六节　梗阻性休克第十章　心肺脑复苏第一节　基础生命支持第二节　高级生命支持第三节　脑复苏第十一章　连续性肾脏替代治疗第一节　概　述第二节　连续性肾脏替代治疗的抗凝第三节　连续性肾脏替代治疗的实施第十二章　重症心脏第一节　急性心力衰竭第二节　严重心律失常第三节　急性心肌梗死第四节　高血压危象第五节　重症心脏与心外器官第十三章　重症呼吸第一节　重症肺炎第二节　呼吸衰竭第三节　慢性阻塞性肺疾病急性发作第四节　急性呼吸窘迫综合征第五节　哮喘持续状态第六节　肺栓塞第七节　呼吸机相关性肺炎第十四章　重症消化第一节　消化道大出血第二节　胃肠功能障碍与衰竭第三节　腹腔内高压与腹腔间隔室综合征第四节　重症急性胰腺炎第十五章　重症神经第一节　脑功能检测第二节　急性意识障碍的诊治第三节　颅脑外伤围术期的管理第四节　脑　病第五节　重症癫痫与癫痫持续状态第六节　重症肌无力危象第七节　脑死亡与器官捐献第十六章　重症血液第一节　凝血功能监测第二节　弥散性血管内凝血第三节　合理输血第十七章　重症内分泌第一节　甲状腺危象第二节　甲状腺功能减退危象第三节　肾上腺危象第四节　嗜铬细胞瘤危象第五节　糖尿病相关的危重症第六节　原发性甲状旁腺功能亢进症第七节　垂体危象第八节　低钾性周期性瘫痪第十八章　重症患者的转运第一节　重症患者转运前的评估第二节　重症患者转运的流程第十九章　常用操作技术第一节　中心静脉置管术第二节　动脉穿刺术第三节　气管插管术第四节　气管切开术第五节　经皮穿刺气管切开术第六节　支气管肺泡灌洗术第七节　肺动脉漂浮导管第八节　体外膜肺氧合第九节　脉搏指示持续心排血量监测电子书真容：

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