急性重症胆管炎的处理策略

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作者：许鑫森,刘颖斌

文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(10)

摘要

急性重症胆管炎病情凶险，进展迅速，死亡率高，目前仍是胆道外科的治疗难题。早期明确诊断后，及时解除胆道梗阻引起的胆管内高压，阻断细菌和毒素入血触发炎症"瀑布反应"是治疗的关键。黄志强院士提出的"解除梗阻、去除病灶、通畅引流"十二字方针，至今仍是急性胆管炎的治疗准则。积极胆道引流，及早连续性肾脏替代治疗，同时予以抗菌治疗及多器官功能支持，可显著改善疾病转归，降低死亡率。

时至今日，急性胆管炎依然是胆道外科的治疗难题。由于复杂的病理生理机制，导致其时常发生严重的并发症，是胆道外科较为凶险的疾病之一。单纯的胆道感染通常不会进展为重症胆管炎，只有胆道梗阻引起胆管内高压使肝脏胆血屏障受损、大量细菌和毒素入血触发炎症介质的"瀑布反应"，才会进展为急性重症胆管炎，诱发全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)甚至是多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。随着对疾病本身认识的不断深入以及外科治疗理念的不断更新，急性胆管炎的治愈率得以显著提高。首先，解除胆道梗阻，阻断炎症风暴是治疗的关键。近年来，由于内镜、微创技术的进步，使得内镜下经乳头引流(endoscopictranspapillarydrainage，ETBD)和经皮经肝胆管引流(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD)逐步替代了传统手术的胆管切开减压，治疗更为迅速，创伤更为轻微，使急性重症胆管炎的死亡率明显下降。黄志强院士提出的"解除梗阻、去除病灶、通畅引流"十二字方针，至今仍是急性胆管炎的治疗准则。同时，由于对急性胆管炎炎症介质"瀑布反应"发病机制的不断深入研究，发现早期连续性肾脏替代治疗(CRRT)可以有效清除血液中的炎症因子、阻断急性胆管炎的炎症风暴，使得急性重症胆管炎的死亡率进一步降低。总体来说，急性重症胆管炎病情凶险，进展迅速，死亡率高。因此，临床需要重视急性重症胆管炎的处理策略。

一、急性胆管炎的发病现状

急性胆管炎多由胆总管结石梗阻所致，其他少见原因包括良恶性肿瘤引起的胆管狭窄、硬化性胆管炎、Mirizzi综合征等[1,2]。全球约5%~15%的人群患有胆石症，每年约1%~3%的患者会诱发急性胆囊炎或急性胆管炎[3]。其中，急性胆管炎可能会由于炎症介质的失控性释放引起炎症"瀑布反应"，因此病情较为凶险，在80年代以前的死亡率甚至达到了50%[4]。80年代以后，由于ETBD和PTCD技术的广泛普及，使得急性胆管炎的死亡率降至10%以下[5,6]。此外，近年来，由于外科治疗理念的更新，认为CRRT的及时干预可以有效阻断炎症风暴，使得急性重症胆管炎患者的死亡率进一步降低。根据最新的大样本调查，急性胆管炎的死亡率目前已降至2.8%，其中急性重症胆管炎的死亡率为5.2%[7]。

二、急性胆管炎的诊断标准和分级

根据《东京指南()》(TG18)，将急性胆管炎的诊断标准概括为三个方面，即全身炎症(发热或寒战、实验室检查依据)、胆汁淤积(黄疸、实验室肝功能检查)和影像学检查(胆道扩张、影像学发现病因)[8]。对于影像学检查，B超、CT、MRI通常不能直接确诊胆管的急性炎症，而是通过发现胆道扩张(梗阻)以及病因学证据(结石、肿瘤等)间接证实急性胆管炎的诊断。其中，超声内镜、经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰胆管成像的诊断灵敏度及特异度最高[9]。若有全身炎症表现，并符合胆汁淤积或影像学检查中的任意一项，即可高度怀疑急性胆管炎；若是以上三个条件都满足，则可确诊。

对于急性胆管炎患者，若合并白细胞计数改变(12×/L或4×/L)、高热(≥39℃)、年龄≥75岁、黄疸(总胆红素≥5.5mg/dl)和低蛋白(0.7×正常值上限)中的两项，即可诊断为急性中度胆管炎(Ⅱ级)。若合并以下1个器官功能不全，则可诊断为急性重症胆管炎(Ⅲ级)包括：心血管系统(需血管活性药物维持血压)、神经系统(意识障碍)、呼吸系统(PaO2/FiO)、肾功能不全(少尿、肌酐2.0mg/dl)、肝功能不全(凝血酶原时间国际标准化比值1.5)、造血系统(血小板×/L)。并发多脏器功能不全是重症胆管炎的主要死因。

三、积极胆道引流是治疗急性重症胆管炎的关键

对于急性重症胆管炎患者，只有解除胆道梗阻引起的胆管内高压、阻断细菌和毒素入血触发炎症的"瀑布反应"，才能得到有效救治。此类患者病情可能急剧恶化，需尽早接受胆道引流[10]。24~48h内积极的胆道引流可显著降低死亡率[11]。胆道引流的方式包括手术引流、PTCD和ETBD[12]。由于手术引流的死亡率最高，TG18已去除了手术引流的推荐，推荐ETBD作为首选引流方式，而将PTCD作为次选和内镜引流失败的挽救性方法[13]。正是由于ETBD和PTCD技术的广泛普及，使得急性胆管炎的死亡率明显下降。

作为TG18推荐的首选引流方法，ETBD疼痛较轻，且与PTCD相比，不会出现皮肤炎症以及胆漏，患者生活质量相对较高。但是，ETBD对医师的内镜技术要求较高，即使是经验丰富的医师仍有3%~5%的插管失败率，亦可诱发急性胰腺炎、十二指肠穿孔等风险。ETBD分为外引流(内镜下鼻胆管引流)和内引流(内镜下胆道支架引流)两种方式，两者均为急性重症胆管炎的首选推荐引流方式。但对于有凝血障碍或口服抗凝药物的重症胆管炎患者，首选内镜下胆道支架引流[13]。此外，对于重症胆管炎患者，行ETBD时不推荐同期取石及乳头括约肌切开，需尽快解除胆道梗阻并减少出血风险。对于引起梗阻的病因待情况好转后二期再行处理。

对于肝门或肝门胆管以上的结石、肿瘤或胆管狭窄引起的胆管炎，以及上消化道梗阻十二指肠镜无法进入的患者，则首选PTCD。近年来，内镜超声引导下的胆道引流(EUS-BD)作为新近发展的引流方式，亦被推荐为内镜引流失败的挽救性方法[14]。有Meta分析报道，EUS-BD的术后并发症如出血、胆管炎和胆瘘的发生率要低于PTCD[15]。

作为传统的手术引流方式，胆管切开减压、T管引流需要全身麻醉，手术时间较长，对患者打击较大，出现并发症的风险较高，尤其是对于高龄及合并心肺功能不全患者，较难耐受，死亡率高。但是，对于严重的胆道梗阻，ETBD或PTCD治疗后症状无明显改善的患者，手术引流仍然是最后的希望。此外，作为经典术式，虽然现在已经较少应用，但是在部分偏远地区，尤其是尚未开展内镜及PTCD的地区，手术引流仍然是必不可少的治疗手段。手术应尽量缩短时间，仅实施简单有效的胆道引流，待一般情况好转后再行病因治疗。

四、CRRT的及时干预可以有效阻断炎症风暴

炎症介质失控性释放引起的级联反应是诱发急性重症胆管炎的关键因素。首先，胆道引流通过解除胆道梗阻引起的胆管内高压，阻断细菌和毒素入血，在炎症"瀑布反应"的始动阶段阻断炎症风暴。另一方面，在炎症"瀑布反应"的级联反应阶段，早期清除血液中的炎性介质，亦可有效阻断炎症风暴。近年来，由于外科治疗理念的更新，CRRT被认为可以通过弥散、对流、吸附等方式，有效清除血液中释放过量的炎症介质、细胞因子(如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8等)和内毒素，维持内环境稳定，改善脏器功能，从而阻止SIRS以及MODS的发生[16]。

具体机制包括：(1)炎症因子的清除，阻断了炎症风暴的发生；(2)尿毒症毒素的清除，改善了肾功能；(3)减少过多的体液负荷，改善了心肺功能。关于CRRT在SIRS和MODS中的应用已有较多研究，尤其是在急性重症胰腺炎的治疗中得到了广泛应用。但是，在急性重症胆管炎的治疗中，CRRT的早期使用尚未得到足够重视。笔者认为，对于循环不稳定的需要使用血管活性药物的重症胆管炎患者，若无难以纠正的严重低血压以及重度出血倾向，权衡利弊后，仍推荐早期CRRT干预。

五、抗菌治疗和多器官功能支持

在我国，胆道感染以革兰氏阴性菌为主，约占67.5%，而革兰氏阳性菌约占32.5%[17]。其中，最常见的革兰氏阴性菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属和铜绿假单胞菌，而最常见的革兰氏阳性菌为肠球菌。此外，最常见的厌氧菌感染是梭状芽孢杆菌，其与急性重症胆管炎的发生密切相关[3]。TG18对于急性重症胆管炎推荐了常用的经验性抗菌治疗策略，包括基于三、四代头孢菌素的治疗；基于碳青霉烯的治疗；基于单环β-内酰胺类的治疗[18]。对所有怀疑急性重症胆管炎的患者，都应留取血培养和胆汁培养，尽早使用抗菌药物治疗。有研究指出，急性胆管炎患者的血培养阳性率约为32%，胆汁培养的阳性率超过90%[3,7,19]。但是，血培养与胆汁培养提示的感染菌属并不完全一致。血培养的阳性结果对于抗菌药物的选择更有指导意义。

急性重症胆管炎病情凶险，进展迅速，早期即可出现MODS。多器官功能支持对于急性重症胆管炎患者尤为重要。首先，早期营养支持可以有效缓解炎症反应，增强机体抵抗力，减少感染发生。在确认没有肠梗阻的前提下，推荐早期肠内营养。对于呼吸困难、血氧饱和度下降，出现急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)的患者，则需及早机械通气。ARDS通常被认为是MODS的始动因素。若氧合指数只提示轻度ARDS，可选择面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气；若氧合指数持续恶化，则需改为有创通气。

对于循环系统障碍比如出现低血压休克的患者，需给予充分的容量复苏，并根据中心静脉压和血流动力学指标调整补液量，其中心功能不全的患者需注意液体出入量及补液速度。对于容量复苏后休克仍不能纠正的患者，需早期使用血管活性药物(如多巴胺、去甲肾上腺素)维持循环稳定。对于重症胆管炎合并肝功能衰竭的患者，需使用保肝药物，通过抑制炎症反应、解毒、改善细胞膜稳定性等，减轻肝组织损害。同时，推荐输注人血白蛋白、新鲜血浆，并适当给予凝血因子。

对于重症胆管炎合并急性肾损伤的患者，除了常规的支持性治疗(补液、利尿、血管活性药物)，CRRT的干预也尤为重要。对于CRRT的介入时机，认为出现1个以上器官功能障碍，即符合TG18的急性重症胆管炎的诊断标准，即可早期CRRT干预，调节液体负荷，清除体内毒素、炎症因子，加强有氧代谢。对于部分出现弥散性血管内凝血的患者，TG18推荐使用重组人可溶性血栓调节蛋白[20,21]。

六、需要多学科协作治疗(MDT)的保驾护航

当今医学发展越加精细、专业。在急性重症胆管炎的发病过程中，不同阶段分别有各自的疾病特点。通过MDT，联合胆道外科、重症医学科、肾内科、感染科、介入科等多个学科，开展跨学科协作，有助于提高急性重症胆管炎的诊疗水平。在炎症"瀑布反应"的始动阶段，需要胆道外科进行及时有效的胆道引流降低胆管内压；在炎症级联反应阶段，需要肾内科应用CRRT早期清除血液中的炎性介质阻断炎症风暴、改善肾脏功能；在全身感染期，需要感染科指导抗菌治疗及介入科进行有效的穿刺引流；而在整个发病阶段，更离不开重症医学科的全程保驾护航。在整个治疗过程中，通过多学科之间对病情的不断分析与讨论，制定各阶段合理的治疗策略，能够有效提高急性重症胆管炎的诊治效率，把握手术时机，阻止病情恶化。

综上所述，急性重症胆管炎病情凶险，进展迅速，死亡率高。因此，需尽早明确诊断，积极胆道引流，及早CRRT干预，以及同时予以抗菌治疗及多器官功能支持，以阻断炎症风暴，改善疾病转归，降低死亡率。

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