2015年度急性胰腺炎内镜诊治进展回顾

　

医院消化科吕农华

急性胰腺炎（AP）是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，是临床常见的急腹症。AP的内镜治疗主要是胆源性胰腺炎通过经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等技术去除病因，其次是内镜治疗AP的局部并发症，如胰腺包裹性坏死、假性囊肿。为了解国内外消化内镜在AP诊治方面的最新进展，我们检索了年的相关文章30余篇，总结如下。

急性胆源性胰腺炎的内镜治疗

首先，超声内镜（EUS）在急性胆源性胰腺炎（ABP）中的诊断价值受到重视。意大利米兰人文研究院消化内镜中心发表在WorldJGastroenterology的一项前瞻性研究及文献回顾均突出了EUS在ABP中的地位，强调EUS不仅可以增加胆道结石诊断的敏感性，与ERCP相比，还可减少不必要的内镜治疗及手术产生的相关并发症。

其次，ABP早期内镜治疗的指征、时机得到进一步确认。由于早期有效解除梗阻对缓解ABP的病情发展、减少机体创伤具有重要的作用，解除胆道梗阻最有效的手段为手术及内镜治疗，但手术不能阻止胰腺炎的病理过程，使处于应激状态的机体遭受二次打击，增加并发症和病死率。因此，我们不主张急诊外科手术解除胆道梗阻，早期内镜治疗已成为ABP的一线治疗手段。医院莫晨等发表在《世界华人消化杂志》的一项meta分析纳入10项随机对照研究共例患者，结果证实，与早期保守治疗相比，早期ERCP治疗能显著降低重症急性胆源性胰腺炎（SABP）患者的病死率、器官衰竭的发生率，缩短腹痛时间及住院时间。因ERCP操作相关并发症较少，操作较为安全，因此建议SABP患者早期行ERCP治疗。内镜治疗对于手术难以胜任的妊娠合并SABP也是安全的。《中国内镜杂志》发表的一项随机对照研究共纳入38例妊娠合并重症AP患者，并将其随机分为两组，其中内镜治疗组13例，对照组25例，结果显示，内镜治疗效果明显优于单纯内科治疗，未出现同操作有关的并发症。因此认为，妊娠期重症AP患者给予早期72h以内B超引导内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和鼻胆管引流术安全可行。

急性胰腺炎局部并发症的内镜治疗

近年来，内镜下的微创技术在AP的局部并发症治疗方面逐渐成熟，并成为首选的干预方法之一。内镜下清创治疗胰腺坏死感染是当前的主要研究热点。年国内外对AP后期并发症的处理的主流方法是经EUS引导下经胃置入哑铃型覆膜金属支架进行引流和清创。美国伯明翰阿拉巴马大学消化科发表在EndoscopyInternationalOpen的一项回顾性、观察队列研究，共纳入17例经胃内镜引流的胰腺包裹性坏死且有临床症状的患者，通过EUS引导使用19G穿刺针置入2根双猪尾支架和1个哑铃型全覆膜自膨胀式金属支架（fcSEMS），同时经哑铃型金属支架置入5Fr鼻胆管于坏死腔内，通过高压水泵使用生理盐水进行冲洗、引流，持续6~8周后，复查CT评估疗效，结果14例患者成功解决问题，1例患者转外科手术，1例患者联合经皮穿刺引流，1例患者术后3d因脓毒血症死亡。总体而言，EUS引导下经胃支架置入和鼻胆管高压冲洗、引流术是一项微创、可行的方法。医院自年先后开展了内镜下经胃胰腺坏死清创术和经皮窦道坏死清创术，年在《中华消化内镜杂志》分享了经内镜下经胃坏死组织清创术治疗胰腺包裹性坏死的经验，最初采用两步法治疗，即先行EUS穿刺置入双猪尾支架和鼻囊管，5~7d后再球囊扩张进行清创。比较发现，经皮窦道坏死清创术操作过程中视野较小，窦道较窄，坏死组织常难以经窦道拖出体外。经胃内镜下清创的视野更开阔，胃与坏死腔的瘘口较大。近2年我院采用了国内定制的哑铃型覆膜自膨胀式金属支架后提高了清创效率，目前已成功治疗20多例重症AP合并感染的包裹性坏死患者。年美国一项包含82例患者的多中心回性研究显示，哑铃型金属支架治疗胰腺假性囊肿的成功率达%，治疗包裹性坏死的成功率也达88.2%。研究结论认为，EUS引导下使用新的哑铃型金属支架治疗胰腺并发症具有较高的技术成功率和长期治愈率。由于哑铃型金属支架的易用性，可以简化内镜清创操作步骤，它将被内镜清创广泛使用并替代手术治疗。虽然哑铃型金属支架在置入和回收上比传统双猪尾支架更容易，但它在广泛使用时仍具有很大的局限性，主要是成本高，有一定的不良事件发生。来自澳大利亚的一项包含47例患者的全国研究显示，哑铃型金属支架治疗胰周液体积聚的长期成功率达94.4%，不良事件包括：4例（7.4%）术中支架移位，4例（7.4%）脓毒症，1例（1.9%）出血，1例（1.9%）支架迁移到瘘管。晚期不良事件有：6例（11.1%）支架自发迁移，3例（5.6%）复发性支架闭塞，2例（3.7%）为支架插入坏死腔内出血。

急性胰腺炎内镜治疗指南回顾

年美国消化内镜学会执行委员会制定的有关AP内镜诊治的几条推荐意见：（1）对于年龄超过40岁的特发性AP患者，若病史、体格检查、实验室检查以及磁共振成像（MRI）或CT腹部影像学检查未能明确病因，建议采用EUS评估（中等质量证据）；（2）对于单次发作的AP，不推荐行诊断性ERCP（高等质量证据）；（3）对特发性、急性、复发性胰腺炎，怀疑2型胰腺Oddi括约肌功能障碍（SOD）的评估，当EUS和/或磁共振胰胆管成像检查发现正常且不怀疑为胆结石、泥沙或慢性胰腺炎者，推荐可考虑行ERCP及Oddi括约肌测压，替代措施包括ERCP结合经验性胆管和/或胰管括约肌切开术（中等质量证据）；（4）怀疑但未经证实的自身免疫性胰腺炎（AIP）病例，推荐EUS引导下活组织检查，尽管细针穿刺抽吸术对年龄较大的患者排除潜在恶性疾病有益，但可能需要更大规格针芯的组织设备活检才能确定AIP诊断（高等质量证据）；（5）对于1型胰腺SOD或经测压证实为2型胰腺SOD患者，推荐胆管和/或胰管括约肌切开术（高等质量证据）。

年日本修订了AP诊治指南，认为预防性临时胰管支架置入是一种有效预防ERCP术后胰腺炎的内镜手术。但是考虑其风险和成本，建议仅用于易并发ERCP术后胰腺炎的高危患者。导丝超选技术有很大可能降低ERCP术后胰腺炎的发生率。感染性胰腺坏死的建议和年美国AP诊治指南相似：当临床症状及血检结果恶化时，应考虑感染性胰腺坏死的可能。当发现感染伴一般情况加重时，建议采取经皮穿刺引流或者内镜下引流作为相应诊疗手段。如有可能，在感染性胰腺坏死发生4周后（坏死组织被充分包裹）应开始介入治疗。对感染性胰腺坏死进行介入治疗首先考虑经皮穿刺引流（腹膜后）或内镜下引流，若症状无明显改善，则进行坏死组织清除术。推荐内镜下或采用腹膜后途径进行坏死组织清除术。

中华医学信息导报

欢迎







































北京哪家白癜风医院看得好
北京看白癜风哪里医院最权威