典型病例多次血液灌流治疗敌敌畏中毒1

摘要

一32岁女性患者，因“发现神志不清、口吐白沫、大汗淋漓1小时”入院，急诊以“急性敌敌畏中毒”收入抢救治疗，予反复多次（7次）血液灌流（HA）治疗，病情好转出院。

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临床资料

主诉：发现神志不清、口吐白沫、大汗淋漓1小时

现病史：约1小时前他人发现患者神志不淸、口吐白沫、流涎、大汗淋漓、全身湿冷，呼出气体闻及浓烈大蒜臭味，在中毒环境中找到敌敌畏药品。急呼救护车将患者送至重庆市某院。无恶心、呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐、发热、腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰。急送来我院急诊抢救室，当时呈叹息样呼吸，指氧饱和度30%，立即清除呼吸道分泌物、气管插管，呼吸机机械通气后行洗胃治疗，洗胃后急诊以“急性敌敌畏中毒”于年8月01日收入抢救治疗。自起病以来，患者昏迷，未进饮食，大小便失禁,体重无明显变化。

体格检查：脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/62mmHg，体温不升。发育正常，营养中等，体型中等,平车入病房，昏迷，查体不合作，面色苍白，口唇及指端发绀，皮温低，大汗淋漓。前额部可见约1cm皮肤挫伤,无活动性出血，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射迟钝。耳廓无畸形，右侧外耳道有淡黄色溢液。鼻腔无畸形，无鼻翼扇动，口腔呼出大蒜味气体，流涎，唇色紫绀。呈叹息样呼吸,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿罗音，未闻及干啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩檫音。心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动征，无枪击音、奇脉、水冲脉。腹平，对称，无浅静脉曲张及胃肠型,无异常蠕动波，无隆起或凹陷。腹壁触之柔软，肝、脾未触及，肝颈静脉反流征阴性。肝上界于第5肋间隙叩及，呈实音。肠鸣音活跃，无金属音及气过水声。左侧手腕可见割痕，无出血。四肢肌力无法检査，肌张力降低，四肢肌束无震颤。生理反射减弱，双下肢巴氏征阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞计数38.47*10^9/L，中性粒细胞百分比92.10%，淋巴细胞百分比2.80%，红细胞计数4.65*10^12/L，血红蛋白测定g/l，红细胞比积41.70%，血小板计数*10^9/L。

凝血检测：凝血酶原时间PT.14.8S，活化部分凝血活酶时间32.10S，纤维蛋白原测定2.59g/l，凝血酶时间测定15S，国际标准化比率1.17，PT%78%，D-二聚体测定3.82ug/mL。超敏C反应蛋白测定1.63mg/l。肝肾功、心肌酶谱、胆碱酯酶、淀粉酶：腺苷脱氨酶测定9.50u/l，胆碱酯酶IU/L，乳酸脱氢酶测定u/l，碱性磷酸酶68IU/mL，γ谷氨酰转肽酶9u/l，乳酸测定4.05mmol/l，5-核苷酸酶11.49u/l，甘胆酸0.85mg/l，血糖测定12.88mmol/l，肌酐测定62umol/l，尿素测定3.5mmol/l，B\C0.06，β2微球蛋白1.09mg/l，胱抑素C测定0.mg/l，尿酸测定umol/l，磷测定1.89mmol/l，缺血修饰白蛋白79.60u/ml，肌酸激酶测定u/l，肌酸激酶同工酶测定85Iu/l，α-羟丁酸脱氢酶.00u/l，淀粉酶测定u/l。血气分析（FiO%）：PH7.25，PCOmmHg,POmmHg,Nammol/l，K4.2mmol/l,GLU12.9mmol/l,LAC3.0mmol/l，HCO.5mmol/l，TCO.2mmol/l，BE-16.7mmol/l.

诊断：

敌敌畏中毒、中毒性脑病、呼吸衰竭、吸入性肺炎、中毒性心肌炎、代谢性酸中毒并呼吸性中毒、急性药物性胰腺炎，轻症。

诊疗经过：

1）内科护理常规，重症监护，禁食水，病重，心电监护，吸氧；2）急诊洗胃、清洗污染的皮肤及毛发，减少吸收，加速排泄；3）阿托品、长托宁、碘解磷定解毒；4）保护重要器官、减轻毒物损伤；5)维持水电解质及酸碱平衡，防治并发症；6）对症、支持治疗；7）完善相关检查，请上级医师查房，进一步调整医嘱；8）行血液灌流术(HA，共7次)：8.1日血液灌流1次；8.2日血液灌流2次；8.3日血液灌流2次；8.4日血液灌流1次。

出院情况：

患者于病程第16天转普通病房治疗。后期随访患者生命体征稳定，无胆碱能危象，无呼吸困难，治疗好转出院，恢复良好。

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讨论

目前，急性有机磷中毒(AOPP)的抢救以应用M受体阻断剂、胆碱酯酶复能剂抢救为主，但重度敌敌畏(DDV)中毒的病死率仍较高。国内外采用血液灌流(HP)治疗AOPP已有报道。HP是将病人的血液引出后经过吸附剂，以吸附的方法清除血液中游离毒物，而达血液净化的一种方法。人血体外吸附实验和DDV中毒病人，吸附剂动态吸附2h，血液中DDV浓度显著下降。HP使患者迅速清醒、阿托品用量和病死率显著减少均证实了HP治疗DDV中毒病人的可靠性。对于轻、中度或重度中毒经用阿托品和ChE复能剂能迅速清醒的病人毋须HP,而当病人出现(1)经综合治疗而昏迷持续存在；(2)口服DDV剂量不详，清醒的病人无明显阿托品化的表现并渐转为意识不清；(3)阿托品过量和不足难以鉴别；(4)中、重度昏迷均应尽早多次进行HP。

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