懒人笔记急性胰腺炎AcutePancr

急性胰腺炎

AcutePancreatitis

1.急性胰腺炎的本质：

胰腺组织的自身消化(经典学说)、SIRS(全身炎症反应综合征，近代的学说)

2.导致急性胰腺炎的原因:

胰管内高压、微循环障碍(血供受阻需超过50％才可能引起)

3.急性胰腺炎的病因:

①胆道疾病：胆石症、胆道感染，中国最常见

②酒精：欧美最常见

③代谢障碍：高甘油三酯血症(＞11.3mmol/L)，高钙血症

④手术与创伤：ERCP(十二指肠乳头水肿、注射造影剂压力过高)

⑤胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤(壶腹周围癌、胰腺癌)、胰腺分裂

⑥十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡

⑦药物：多在服药2个月内发生，与剂量无关，常见有硫唑嘌呤、四环素、磺胺、噻嗪类利尿剂、肾上腺糖皮质激素等。

⑧感染及全身炎症反应：急性流行性腮腺炎、甲型流感、传单、柯萨奇病毒、肺炎衣原体感染等

⑨其他:各种自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病变

4.①急性胰腺炎时，胰蛋白酶原首选激活，形成胰蛋白酶，使各种胰消化酶原被激活为有生物活性的消化酶。各种消化酶共同作用，造成胰腺坏死，故胰腺坏死是因激活胰蛋白酶。

②各种消化酶原激活后，其中起主要作用的活化酶有。

③可使血浆中激肽酶原转变为激肽，激肽可使血管舒张和通透性增加，引起水肿和休克及其他脏器损害。

可溶解血管弹性纤维引起出血和血栓形成。

其细胞毒作用引起胰实质(胰腺细胞)凝固性坏死、脂肪组织坏死和溶血。

参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。

5.淀粉酶与脂肪酶：

＞正常值上限3倍，高低与症状不成正比:

血淀粉酶2～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，48小时开始下降，持续3～5天。尿淀粉酶在起病12～72小时后升高，持续7～10天。（即＞U）

注：血清淀粉酶由胰腺的腺泡分泌吗，消化道溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等血淀粉酶时也可升高。水肿型胰腺炎，胰腺的腺泡细胞充血、肿胀，细胞膜通透性升高，淀粉酶大量释放入血，导致血清淀粉酶升高。出血坏死性胰腺炎若胰腺广泛坏死，腺泡细胞数量减少，血清淀粉酶可轻微升高、正常、甚至低于正常。所以，血清淀粉酶的高低与病情程度无确切关联，其高低不一定反映病情轻重。血尿淀粉酶测定主要反映胰腺腺泡细胞膜的通透性。

于24～72小时开始升高，持续7～10天，特异性最高的检验指标。

6.急性胰腺炎的主要表现及首发症状：

腹痛。主要是由于胰腺充血、肿胀，胰腺被膜紧张所致，故呕吐后不减轻，弯腰抱膝位可减轻。

7.急性重症胰腺炎的诊断(区分轻重):

出现以下任一症状即提示：

休克表现、假性肠麻痹、脂肪坏死、消化道出血、腹痛剧烈、腹膜炎体征、Grey-Turner/Cullen征、急性肾损伤、ARDS(氧分压很低)、急性胰腺炎出现假性囊肿或胰腺脓肿、网膜囊积液、胸水腹水、＞48小时CRP仍明显升高(＞mg/L)提示有可能有组织坏死。

改良Ranson评分(≥3):

①年龄＞55岁

②血Ca2+＜1.87mmol/L，与临床严重程度平行。

注：脂肪组织被脂肪酶水解为脂肪酸，与钙离子结合，生成不溶性脂肪酸钙（钙皂），导致血钙降低，常发生在发病第2～3天后。

③LDH＞U/L

④PaO2下降(＜60mmHg，正常值为95～mmHg)

⑤Alb＜32g/L

⑥WBC＞16×10的9次方/L

⑦BUN＞16.1mmol/L

⑧血糖＞11.2mmol/L

8.区分急慢性:胰管有无扩张、结石、钙化等，有为慢。

9.急性胰腺炎的局部并发症:

①胰腺假性囊肿多在SAP病程3～4周出现，其囊壁缺乏上皮(区别于真性囊肿)。假性囊肿＞6㎝者需引流。

②

③

全身并发症:(肺、肾为最常见损害的器官)

（1）败血症；（2）消化道出血；

（3）ARDS；（4）急性肾损伤(ARF)；

（5）心律失常及心力衰竭；（6）胰性脑病；

（7）糖尿病；（8）凝血功能异常、血栓形成、DIC；

（9）水电解质酸碱平衡紊乱；（10）MODS；

（11）全身感染(革兰氏阴性菌/真菌)；

（12）腹腔内高压或腹腔内间隔室综合征；

（13）SIRS：判定标准为符合两项以上:

①心率＞90次/分；②体温＜36℃或＞38℃；

③WBC计数＜4×10的9次方/L或12×10的9次方/L；

④呼吸频率加快

10.判断胰腺坏死程度：增强CT，一般在起病后1周左右进行。

11.减少胰液分泌:

①禁食、胃肠减压

②抑制胃酸

③生长抑素及其类似物(奥曲肽)

12.严重腹痛者可肌注哌替啶止痛。但禁用吗啡(增加Oddi括约肌压力)和胆碱能受体拮抗剂(如阿托品等，可诱发或加重肠麻痹)。

13.急性胰腺炎的手术指征:

①胰腺坏死合并感染；②胰腺脓肿；③胰腺假性囊肿；④胆道梗阻或感染；⑤诊断未明确疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死(包括胰腺炎合并肠麻痹坏死，仅为肠麻痹则不是手术指征)

急性胰腺炎手术指征（8版外科书）：

①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；

②胰腺和胰周坏死组织继发感染；

③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；

④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

14.急性坏死性胰腺炎时，红细胞破坏释放血红素，生成正铁血红素，与白蛋白

15.轻症急性胰腺炎一般禁食3-5天，重症急性胰腺炎1-2周。尽早恢复肠内营养，有助于肠黏膜屏障的修复，减少细菌移位。

16.败血症者抗生素使用疗程至少2周以上。

17.腹泻(十几次/天，水样便)者一般不考虑急性胰腺炎，急性胰腺炎者一般无排便排气、肠鸣音弱、恶心呕吐(假性肠麻痹)。

慢性胰腺炎

chronicpancreatitis

1.胰腺内分泌功能不全的表现:糖尿病。

胰腺外分泌功能不全的临床表现:脂肪泻、夜盲症（维生素A缺乏）、维生素D、E、K缺乏症。

2.胰腺外分泌功能试验:

⑴直接刺激试验:胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氢钠。

⑵间接刺激试验:①Lundh试验，②胰功肽试验（粪弹力蛋白酶)

⑶吸收功能试验:①粪便（72小时）脂肪检查；②维生素B??吸收试验

胰腺内分泌测定:

⑴血清缩胆囊素；⑵血浆胰多肽；⑶空腹血浆胰岛素水平

3.慢性胰腺炎最突出的症状：腹痛。

4.慢性胰腺炎病因:

①慢性酒精中毒:西方国家常见；

②胆道系统疾病:我国常见原因，各种胆系疾病及胰液流出受阻，引起复发性胰腺炎，在此基础上逐渐发展为慢性胰腺炎。(胆囊结石＞胆管结石＞胆囊炎＞不明原因的胆管狭窄＞胆道蛔虫)；

③自身免疫性胰腺炎；

④急性复发性胰腺炎。

5.慢性胰腺炎五联征:(7版内科学)

①上腹痛；②脂肪泻；③糖尿病；

④胰腺钙化；⑤胰腺假性囊肿

慢性胰腺炎四联征:(8版外科学)

①腹痛；②体重下降；③糖尿病；④脂肪泻

6.慢性胰腺炎并发症:

①幽门或横结肠梗阻；

②肝前性门静脉高压；

③消化性溃疡；

④梗阻性黄疸；

⑤胰源性腹水；

⑥胰腺癌。

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