柳叶刀多中心总结胰腺感染性坏死治疗方案选

普外科前沿导读：

重症急性胰腺炎（SAP）的治疗正在经历一场变革，主要基于两点：外科干预时机达成共识、微创和内镜技术的应用。涉及两个科室：普外科、消化内科内镜中心。

近日，顶级期刊《Lancet》报道了SandravanBrunschot团队关于胰腺感染性坏死治疗的研究，该研究全世界首次将两种治疗方式进行比较，分别是腹膜后入路视频辅助手术切除术和经自然腔道内镜下清创术。得出结论：内镜治疗具有更低的胰瘘发生率，更短的住院时间。内镜技术优于外科清创术。该研究似乎预示指南将进一步向着内镜技术倾斜。内镜技术的欢呼值得普外科同道们的反思。

图：该研究登上Lancet封面

重症急性胰腺炎是一种极为严重的疾病，死亡率高达30%。重症急性胰腺炎最严重的并发症就是胰腺感染性坏死。胰腺感染性坏死传统治疗是外科开腹行坏死组织清创术，考虑到并发症及术后死亡，目前最新的外科治疗是腹膜后入路视频辅助手术切除术。但随着内镜技术的发展，经自然腔道内镜下清创术已被国内外指南推荐为一线治疗方案。

首先在CT引导下行经皮穿刺置管引流术（PCD），根据坏死感染部位选择穿刺点，通常放置12~14F引流管。引流后根据患者脓毒血症的缓解情况再决定是否手术。

手术步骤：全身麻醉下，以穿刺点为中心切开皮肤3~6cm，电刀逐层切开皮下组织至脓腔，吸引器吸尽脓液及坏死组织。插入肾镜或30度腔镜，在腔镜下卵圆钳清除坏死组织。放置12F和26F引流管，备术后冲洗用。

全身麻醉后，用胃镜观察胃、十二指肠情况，在超声引导下穿刺针穿刺胃壁至坏死腔内，置入斑马导丝于坏死腔内，顺导丝用囊肿切开开贯通胃壁及脓壁，置入2根7-10F双猪尾塑料支架和1根鼻导管，评估患者缓解情况决定是否手术。

清创术步骤：取出支架和鼻导管，扩张胃壁和脓腔至1.8-2cm，胃镜通过扩张进入到坏死腔，用钳子和网篮分离和清除坏死组织，术后再次置入一根鼻导管。

图：胃镜下分离和清除坏死组织

SandravanBrunschot团队发表在《Lancet》上的研究通过19医院招募例重症胰腺炎患者，其中98名患者病房胰腺感染性坏死。随机分配到内镜组和手术组，内镜组51例，手术组47例。记录患者BMI、胰腺炎病因、心功能分级、胰腺坏死范围、各项器官功能评分以及实验室结果。比较患者住院时间、抗生素使用率、转院率、死亡率。

跟手术组相比，内镜组在并发症发生率和死亡率方面无明显差异。但是内镜组具有更低胰瘘发生率和更短住院时间。内镜手术比微创手术更具优势。

图：胰腺感染性坏死

胰腺感染性坏死是非常复杂且死亡率很高。尽管该研究中使用的内镜手术和微创手术都比以往创伤更小，仍有43%~45%的患者死亡。胰腺感染性坏死的病人需要在多学科团队下治疗，同时拥有内镜治疗组和手术组对治疗十分重要，可以根据病人病情的发展和耐受情况选择最合适的治疗方案。根据病人身体情况、坏死的位置及坏死程度等指标来决定这两种治疗方案的适用范围，这还需要进一步研究。

参考文献：

SandravanBrunschot,JannekevanGrinsven,HjalmarCvanSantvoort,etal.Endoscopicorsurgicalstep-upapproachforinfectednecrotisingpancreatitis:amulticentrerandomisedtrial.OnlineFirst.

冯健,刘志伟,蔡守旺等.腹膜后入路视频辅助下小切口坏死组织清除术治疗胰腺感染性坏死的体会.中华外科杂志.,54(11):-.

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