成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南

前情提要

美国肠外肠内营养学会和重症医学会联合更新《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》

王新颖

医院

　　自20世纪60年代末，Dudrick与Wilmore创用静脉营养以来，临床营养支持历经将近半个世纪的实践，发展快速，疗效显著，同时输注技术、营养制剂、疾病代谢研究等方面也有着迅速的进步。“营养支持”这一名词已逐渐被“营养支持疗法”所替代，可见临床营养在现今医疗中的重要地位。随着临床营养的发展，临床营养支持疗法的概念、技术的改进和更新，不同国家的不同学会都意图在使用的选择、应用方法、制剂、效果判定等方面作些建议，以求合理应用临床营养支持疗法。年，在重症医学会（SCCM）和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）的合作下，通过收集文献资料、研究讨论，撰订并发表了第一份报告，即关于成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南。年1月，SCCM/ASPEN总结近年来的研究，相对于旧版本的指南进行了修订更新，在早期肠内营养（EEN）、免疫营养的应用、慢重症患者的营养支持疗法等方面更新较多。我们将剖析解读版指南的部分内容，为读者深入理解新版指南的修订提供帮助，从而有益于临床营养的规范化应用。

　　1　营养评定（nutritionalassessment）

　　营养评定是指通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查以及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致后果的危害，并检测营养支持的疗效。各种单一指标包括人体测量数据、血清白蛋白、前白蛋白等并不能准确而全面地反映患者的营养状况，局限性强，误差较大。因此，近年来为了提高对病患营养状况筛查的敏感性和特异性，研究者的目光主要集中在探讨复合指标的筛查工具上。但至今还无一种评定患者营养状态的方法能被全然接受。

　　目前，在临床工作中常用的营养评定工具有10余种之多，其中体重指数（BMI）是最常用的，也是较有价值的一项指标。虽然BMI可反映身高-体重关系，简便易行，但单纯使用BMI这一指标并不能全面反映机体的营养状态，而且BMI只能反映当前的营养状态，不能体现患者营养摄入的变化趋势，更不能对将来营养改变状况做出准确预测。此外，BMI并不能真实反映水肿和胸腹水患者的身高-体重关系。临床上常用的营养评定工具，如预后营养指数（PNI）、微型营养评定（MNA）、营养风险指数（NRI）、主观全面评定（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查（NRS）和重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）等，各有其优缺点及应用范围。

　　然而，对在住院患者中应该使用何种营养评定工具进行营养评定，一直以来缺乏统一的认识。临床上虽有多种营养评定工具和指标，但无明确证据显示哪一种营养评定工具能普遍适用于临床，并提示营养不良与住院患者疾病结局（住院时间、并发症等）的相关性，以及回答患者是否可从临床营养支持中获益。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在指南中推荐NRS、版加拿大重症营养指南中推荐NUTRIC评分、版成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南则推荐NRS和NUTRIC评分。因为在临床上常用的营养评定工具中只有NRS和NUTRIC评分 　　编者按：

年《ESPEN营养筛查指南》、年和年中华医学会肠外肠内营养学分会《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》将MUST、NRS、MNA、SGA列为营养筛查（screening）工具。

年《ASPEN临床指南：成人营养筛查、评定与干预》将PNI、NRI、MUST、NRS列为营养筛查（screening）工具，将MNA、SGA列为营养评定（assessment）工具。

　　2　滋养型喂养（trophicfeeding）

　　滋养型喂养即以10～20kcal/h或10～30ml/h的输注速率给予患者肠内营养（EN）支持疗法。年，美国危重病医学会（SCCM）与美国肠外肠内营养学会（ASPEN）成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南认为，滋养型喂养能防止黏膜的萎缩，但并不能达到全量的EN支持疗法所取得的临床效果。年，SCCM和ASPEN成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南指出，对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/急性肺损伤（ALI）患者以及预期机械通气时间≥72h的患者推荐给予滋养型或充分的EN，同时指出这两种营养补充策略对患者住院第1周结局的影响并无差异。

　　指南引用了两篇RCT研究文章。年，在《重症医学》（CriticalCareMedicine）杂志发表的单中心RCT研究，共例预计机械通气时间＞72h的急性呼吸衰竭患者，其中98患者接受10ml/h的滋养型EN支持，6d后增加至全量，例患者接受全量EN支持，最后发现两组患者的临床结局相似，并且起始给予滋养型EN支持疗法的患者具有更好的胃肠道耐受性。年，在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的多中心大样本滋养型与全量喂养（EDEN）试验，共纳入例需要机械通气的ALI患者，其中例给予10ml/h滋养型EN支持，6d后增加至全量，例患者给予全量EN支持，结果表明两组间机械通气脱机时间、60d病死率和感染并发症的发生率均无显著性差异。同时，滋养型EN支持疗法患者胃肠耐受性明显优于全量EN支持疗法的患者。对其后续的随访表明，滋养型喂养并不能显著改善ALI患者6个月和12个月的机体功能、生存率、身体心理认知功能、就业状况以及12个月的生存率。年，来自南卡罗莱纳医科大学的学者在儿科学杂志上发表了一篇单中心小样本RCT研究，文章评价了术前滋养型母乳喂养（10ml/kg/d）对接受心脏手术的新生儿围手术期肠道通透性的影响，发现术前滋养型母乳喂养并不能显著改善接受心脏手术新生儿围手术期的肠道通透性。

　　滋养型喂养作为一种营养支持疗法策略，给予患者允许性低剂量的EN支持，虽不能显著改善患者的临床结局，但却具有良好的胃肠耐受性，为胃肠耐受性差的患者带来福音。同时，目前对滋养型喂养的评价和定义仍存在争议，故仍需在该领域进行深入研究，如探讨不同滋养型喂养的组成、滋养型喂养开始的时机、滋养型喂养中蛋白质和微量元素的供给对不同人群的影响等。

　　3　重症患者的蛋白质补充

　　蛋白质或氨基酸作为三大营养素之一，在维持重症患者机体内稳态和代谢方面的研究已有超过40年的历史。但既往多集中在能量供给方面，蛋白质补充并未受到研究者足够的重视。随着人们研究的深入，蛋白质或氨基酸的补充并不单纯局限于提供氮源，维持瘦肉体，还包括参与形成机体代谢酶类、免疫球蛋白以及构成细胞骨架，运输体内物质等。重症患者因高分解代谢导致体重和肌肉快速丢失，这与并发症和病死率增加明显相关。以15%～30%目标能量确定蛋白质的摄入量并不能科学合理地解释机体对蛋白质的实际需求。因此，重症患者的营养支持在考虑能量的同时还应及时 　　年，成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南建议：除提供能量外，建议连续评定蛋白质供给的充分性。蛋白质补充是否充足与患者临床结局密切相关。蛋白质需求预计为1.2～2.0g/kg/d（为实际体重）。

　　当前，许多高质量随机对照研究结果均显示，仅依靠商品化的EN制剂很难实现充分的蛋白质补充，需要额外补充蛋白质。因为蛋白质的补充与患者临床结局较补充糖类和脂肪的关系更密切。因此，患者住院早期保证最佳的蛋白质摄入非常重要。一项前瞻性观察研究显示，当蛋白质和热量均达到理想目标剂量时，28d病死率明显下降。但热量达标，而蛋白质不足（0.8g/kg/d）时，病死率并未下降。另一项前瞻性观察研究也得出类似结论。但仍需要高质量的随机对照研究进一步证实上述结论。目前，在无条件监测氮平衡患者蛋白质供给是否充足时，每天补充量达到1.2～2.0g/kg/d，比检测血清白蛋白、前白蛋白和C反应蛋白等更有指导意义。

　　关于急性肾功能衰竭（ARF）或急性肾损伤（AKI）的ICU患者，指南建议蛋白质补充为1.2～2.0g/kg/d（为实际体重）。若发生电解质明显异常，应考虑使用ARF特殊蛋白质配方制剂。血液透析或连续肾脏替代疗法（CRRT）的患者需要增加蛋白质补充。因AKI行CRRT的患者瘦肉体消耗约为1.4～1.8g/kg/d，因此需额外补充0.2g/kg/d，最高可达2.5g/kg/d，但蛋白质补充过多会使氮排泄增加，而不会继续增加正氮平衡。较早的一项RCT研究显示，该类患者2.5g/kg/d蛋白质摄入对维持正氮平衡是必要的。最近一项RCT研究结果亦显示，AKI患者经静脉额外补充氨基酸2.0g/kg/d，肾小球滤过率增加，肾功能改善。因此，AKI患者不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白质的摄入量。

　　全身性感染患者在早期热量缺乏的条件下，仍建议补充蛋白质1.2～2.0g/kg/d。腹腔开放患者相当于体表面积40%的伤口，同时腹膜暴露导致大量蛋白质渗出。有研究指出，每升渗液约含蛋白质15～30g，因此需要额外补充蛋白质15～30g/L。有研究指出，对烧伤患者与每天1.4g/kg蛋白质补充比，2.2g/kg/d蛋白质补充会因蛋白质分解代谢增加而并不能改善整体蛋白质代谢。因此，烧伤患者的蛋白质补充建议为1.5～2.0g/kg/d。

　　4　ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）在重症患者中的应用

　　年，成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南建议：有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（如ω-3PUFA，琉璃苣油）和抗氧化剂的EN制剂，目前临床资料相互矛盾，因此不做任何推荐。对严重创伤患者和需要EN治疗的SICU术后患者，建议给予富含精氨酸和鱼油（ω-3PUFA）的免疫调节配方EN。新一代静脉脂肪乳剂（IVFE）包括混合脂肪乳（SMOF）、中链脂肪乳（MCT）、橄榄油脂肪乳（OO）和鱼油脂肪乳（FO）比大豆油IVFE对结局影响更好。但鉴于美国这类产品缺乏，故尚不能作出任何推荐意见。根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂在美国上市，建议给有肠外营养（PN）适应证的重症患者使用。

　　ω-3PUFA是一种长链脂肪酸，能为机体提供能量和必需脂肪酸，作为脂溶性维生素的载体，还具有免疫调控的作用。早在几十年前，人们就发现主要以鱼为生的阿拉斯加爱斯基摩人和日本北海道居民的癌症患病率非常低，因此，鱼油的药理作用引起了很多学者的 　　年，Singer等对ALI患者进行研究，结果发现在ALI患者EN中添加鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂后，病死率明显下降，氧化功能和气道顺应性明显增加，机械通气时间有下降趋势，而ICU住院时间和呼吸机通气时间均无明显改变。年，Rice等对ALI患者进行研究，结果发现每天补充2次ω-3PUFA（DHA、EPA）和抗氧化剂，并不能增加呼吸机脱机时间，也不能改善其他临床结局，甚至有害。年，Theilla等对有压疮的重症患者研究发现，饮食中添加鱼油可能会抑制重症患者压疮的进展，降低血CRP浓度。大量研究均显示，与标准化EN配方比，在EN中添加ω-3PUFA并不会显著减少ICU住院时间、机械通气时间、器官衰竭或院内病死率等。研究结论的不一致是由于重症患者的异质性和EN中鱼油含量和脂肪酸种类的不同。因此，目前指南不推荐ARDS/ALI患者在EN中常规使用具有抗炎作用的脂肪。而对严重创伤或重症患者，指南推荐使用鱼油。

　　5　谷氨酰胺（Gln）在重症患者中的应用

　　Gln是小肠上皮细胞和淋巴细胞的重要能源物质，占机体氨基酸库的60%以上。通常在难以耐受EN的重症患者中，由于分解代谢增加、免疫功能抑制和肠黏膜屏障功能损伤等原因Gln才会出现相对缺乏，需要经静脉途径额外补充。以往的观点认为，补充Gln对重症患者的临床结局是有益的。但随着近几年多个大样本随机对照研究的报道，Gln对重症患者临床结局的改善作用出现了不同于以往的结果。

　　Gln对重症患者短期病死率有改善作用的研究大多来自于单中心小样本的研究，并且均发表于年以前。而在年以后，随着较多大样本多中心研究的报道，认为摄入Gln对重症患者的病死率并无改善作用，甚至可能作用相反。一项纳入5个多中心研究的荟萃分析表明，接受Gln治疗的患者总病死率显著升高。其中较为著名的是由于氧化应激降低死亡数（REDOX）研究，结果亦表明，接受Gln治疗的患者，住院病死率和6个月病死率均显著高于那些未接受Gln治疗的患者。同时研究发现，接受较大剂量（Gln＞0.5g/kg/d）的患者更容易出现并发症，如在重症早期即可出现MODS或是休克，需要血管活性药物来维持血流动力学的稳定等。另一项关于Gln的大样本临床研究结果发现，静脉输注Gln对重症患者的住院感染率和病死率并无明显优势。而在另一个多项单中心荟萃分析中却出现明显相反的结果。该研究发现，接受Gln治疗的患者，病死率显著降低。多中心与单中心研究结果会出现如此明显的差异，是因为多中心研究的患医院、科室，疾病种类也多种多样，而对这些患者的治疗流程也不尽相同，表明Gln可能对某一类重症患者是有益的，或是需要与一些规范化的治疗流程相协调，才能达到理想的效果。还有一些研究认为，补充外源性Gln可导致机体氨基酸组成的失衡，也是导致重症患者病死率增加的重要原因。此外，还有研究认为，在重症早期并未发现明显的Gln缺乏，过早开始补充Gln可能并不会发挥其优势作用。由于这些多中心研究往往纳入的是不同类型的ICU重症患者，因此，Gln对哪一类重症患者的结局具有相对较好的影响，还需要更加深入的研究。在Gln补充之前检测血清浓度，对个体化治疗有着重要的意义。

　　6　益生菌在重症患者中的应用

　　年，成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南指出，虽然临床研究中使用的益生菌是安全的，但也仅适用于经RCT证实有益的、特定条件的ICU患者，目前仍不能对总体ICU患者常规使用益生菌做出推荐。WHO粮食农业组织将“益生菌”定义为“适量摄入有益于健康，并可培养的微生物”。由于代谢紊乱、肠道缺血-再灌注、使用广谱抗生素和血管收缩剂、胃肠道动力改变、肠腔营养物质缺乏等多种因素，ICU患者肠道共生菌易发生快速且持久的改变。益生菌保护胃肠道的机制包括竞争性抑制致病菌的生长、阻止致病菌对肠上皮的黏附和侵入、清除致病毒素、增强肠屏障功能、调节宿主免疫反应等。年，Tempe等在ICU患者EN中添加益生菌（布拉酵母菌）11～21d，有效预防腹泻的发生。30年来，将益生菌应用于ICU患者的研究层出不穷，但各研究使用的益生菌制剂种类繁多，剂量不一，疾病种类也不尽相同。因此，指南中未对益生菌的种类和剂量作出推荐。其中有部分RCT证实，添加益生菌对某些疾病，如肝移植、创伤、腹部大手术等患者的临床结局有益。Zhang等研究认为，添加纤维素和益生菌（乳酸杆菌和双歧杆菌）的EN可明显减少肝切除患者术后细菌感染的发生，缩短抗生素使用时间。Gu等对创伤患者的数据进行荟萃分析，发现添加益生菌可显著降低创伤患者的院内感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，并显著缩短ICU住院时间，但总病死率无明显获益。因此，年版ASPEN《成人重症患者营养评定及支持疗法指南》和年版指南推荐基本一致，强调添加益生菌应在特定的ICU患者中使用，尚不能对总体ICU患者使用益生菌做出推荐。与美国《成人重症患者营养评定及支持疗法指南》不同，年加拿大《重症临床实践指南》指出，基于12项报道感染并发症的研究和6项报道VAP的研究，表明在ICU患者的EN中添加益生菌，不仅可降低感染并发症和VAP的发生，而且有缩短ICU住院时间的趋势，但住院时间和ICU病死率均无明显改善。因此，推荐重症患者应当考虑在EN中添加益生菌，但推荐等级较弱。在益生菌种类上，各指南未对某种益生菌进行推荐，并且由于布拉酵母菌可能与ICU患者真菌血症相关，能导致重症胰腺炎患者恶化，因此不推荐布拉酵母菌的使用。

　　7　急性胰腺炎患者的营养支持疗法

　　营养支持作为急性胰腺炎尤其是中-重度急性胰腺炎（SAP）的重要治疗措施之一，因其疗效显著倍受人们越来越多的 　　8　慢性重症状态患者的营养支持

　　慢性重症状态（简称慢重症）定义为持续器官功能衰竭，需入住ICU＞21d的患者，这一概念最先由美国斯坦福大学Girard等在年提出。随着现代重症监护技术的进步，很多重症患者能度过急性重症状态得以存活，而有一小部分患者会由急性状态进展为慢性重症状态，表现为持续机械通气（＞6h），持续器官功能不全，需在ICU停留较长时间（＞21d）。气管切开也是慢重症患者的一个常见特征。通过对重症创伤和手术患者的系列观察性研究，年研究者提出持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征（PICS）这一概念，进一步描述了慢重症的病理生理过程，即感染、烧伤、创伤等多种因素导致患者住院时间长、持续的炎性反应、适应性的免疫抑制，进而导致院内感染和严重的蛋白质分解代谢。慢重症的易患人群通常年龄＞65岁，健康状况差，因住院时间延长和接受ICU干预而导致以肌肉为主的蛋白质丢失、反复感染、伤口难以愈合、易感到疼痛、呼吸困难、乏力和抑郁等。

　　慢重症的患病率虽在逐年增加，然而能指导营养疗法的相关RCT研究却很少。年版美国重症患者营养指南中还未出现该专题。年版指南对此专题只做了简要的介绍，其推荐意见是基于一些有经验的医疗机构和文献中的相关报道提出。标准流程化的EN管理和血糖控制是最主要的推荐意见，其他还包括运动训练流程和内分泌治疗，如骨吸收和维生素D缺乏的处理。指南建议，慢重症患者使用强化高蛋白质EN治疗，并在可行的情况下使用阻抗运动训练。

　　年新版成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南指引我们对临床营养的合理应用有了进一步的深入理解。但其中很多







































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