儿童肝移植和手术技术相关最新进展第2

　　第23届国际肝移植学会年会（ILTS）正在捷克首都布拉格火热进行中，来自全球数千肝移植领域专家齐聚这一享誉全球的学术大会，交流探讨肝移植领域的最新进展以及相关热点、难点问题。

　　ILTS会议第2天，内容主要围绕机械灌注、影响肝移植长期存活危险因素的监测和管理、儿童肝移植、手术技术等论题展开，新移速递将陆续与大家分享相关精华内容。

儿童肝移植相关最新进展

　　肝移植是治疗儿童终末期肝脏疾病的重要手段，而肝纤维化是移植后肝脏失功的主要原因之一。由全球19个移植中心的临床医师、病理学家以及免疫学家组成的GIGOLO（GraftInjuryGroupObservingLong-termOut 　　儿童肝移植的移植物存活率随时间延长呈下降趋势。意大利的ColledanN教授指出，导致儿童肝移植物晚期衰竭的原因包括免疫、手术并发症等多种因素。其中免疫因素如慢性排斥反应、抗体介导的排斥反应、移植物肝炎、移植物纤维化等是导致晚期移植物衰竭的主要原因，而依从性差是排斥反应发生的最重要危险因素。手术相关并发症如胆道并发症和血管并发症也是导致移植物衰竭的重要原因。预防晚期移植物衰竭的措施包括：应用以他克莫司为基础的免疫抑制方案、采取提高依从性的措施减少排斥反应的发生，监测DSA、进行程序性活检以及应用免疫球蛋白、血浆置换、硼替佐米等能够预防抗体介导排斥反应的发生。早期诊断、及时治疗胆道并发症也有助于保持肝移植物的功能。

　　高危肝移植受者手术死亡风险高、长期受者和移植物存活率低、生活质量差，急性肝衰竭（ALF）和青少年受者都属于高危人群，高危受者的管理对改善存活至关重要。医院（KCH）的AnilDhawan教授分享了优化高危受者管理的经验。对于ALF受者应建立专业的重症监护小组进行重症监护、预防并及早治疗脓毒症、尽早行肝移植术。青少年受者的治疗依从性差，对于青少年受者应开展包括医生、临床心理学家、药师、护士、社会工作人员以及受者和家人在内的多学科治疗以改善依从性。

　　儿童代谢性肝病可采用原位辅助性部分肝移植（APOLT）进行治疗。来自印度的MohamedRela教授指出，APOLT手术面临的问题包括：供肝大小不匹配、门静脉盗血等。由于儿童腹腔空间较小难以容纳成人移植物，可能会出现移植物大小不匹配的问题，这可以通过扩大肝切除术创造容纳空间或切除肝移植物的尾叶来解决。门静脉盗血是术后的常见问题，可以采用门静脉半结扎（Hemi-portalligation）等方法调整门静脉流入量和流出量。APOLT目前已衍生出多米诺原位辅助性部分肝移植等新术式，有助于扩大供体来源。

　　劈离式肝移植术是一种理想的扩大供肝利用、缓解供肝短缺矛盾的方法。劈离式肝移植主要分为经典劈离式肝移植和全左、右半肝劈离肝移植，其中全左、右半肝劈离肝移植对手术技术的要求较高。手术时应注意肝左叶需包含肝中静脉（MHV）、下腔静脉（IVC）和门静脉（PV），右叶需保留右肝静脉（RHV）、胆总管及肝动脉（PV），同时需重建流出道。劈离式肝移植能有效降低等待移植期间患者的死亡风险，虽存在较多胆道相关并发症，但治疗后多数可改善。目前较多移植中心都有一定的实践经验，但要使之成为肝移植的常规方法仍需要多方面的深入探讨和研究。

手术技术相关的最新进展

　　在肝移植中标准的肝动脉重建是和受者肝动脉吻合，但在肝动脉血流较差、栓塞、动脉粥样硬化、受者血管脆弱、自身血管细、肝动脉分支多和再次移植情况下，会出现受者肝动脉短，此时可采取与受者脾动脉吻合或与主动脉吻合或腹腔干重建的方法进行肝动脉重建。来自西班牙医院的LauraLiado等人开展了一项评估肝动脉与脾动脉吻合对移植后短期和长期存活影响情况的前瞻性研究，共纳入54例肝动脉和脾动脉吻合受者（SA组）与例标准肝动脉吻合受者（HA组），其中31%（n=17）的SA受者和8%（n=）的HA受者为再次移植受者，总体结果显示，与HA组相比，SA组急性胰腺炎发生率更低；在动脉并发症、胆道并发症、原发性移植物无功能、再次手术或术后死亡率方面均无显著性差异。在初次肝移植受者中，两组在住院时间、急性胰腺炎和动脉栓塞发生率等方面无显著差异。该研究提示脾动脉吻合可作为一个安全的替代方式。

　　劈离式肝移植（SLT）是扩大供体来源的有效方法，肝脏劈离后分别植入1例儿童受者和1例成人受者已经较常见，但用于2例成人受者的研究很少。来自韩国蔚山医科大学阿桑医学中心团队的研究比较了SLT（8例供肝植入16例成人受者，n=16）与全肝移植（WLT）（n=）受者的结局，供者选择标准为年龄50岁、轻度脂肪变性、使用最小剂量的强心剂、术前住院时间短和转氨酶正常或轻度升高。与全肝移植供者相比，SLT供者年龄更年轻；与全肝移植受者相比，SLT受者BMI指数更低、CTP（Child-Turcotte-Pugh）评分和MELD评分更低。随访.2个月的结果显示，接受SLT的受者移植物/受者存活率分别为68.8%和81.3%，与WLT组的长期移植物和受者存活率相当。因此研究者认为，两个成年受者行原位劈离式肝移植安全可行，但需要注意选择合适的供者和受者、手术医生也需有丰富经验。

此乃会议实时报道，如有出入，请以会议内容为准。

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