持续肾脏替代治疗CRRT

定义及概述：

连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天治疗24小时，目前临床上常根据患者病情对治疗时间做适当调整。主要包括如下技术：

1、缓慢连续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)

2、连续静脉-静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofiltration，CVVH)

3、连续静脉-静脉血液透析(continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD)

4、连续静脉-静脉血液透析滤过(continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF)

5、连续性高通量透析(continuoushigh-fluxdialysis，CHFD)

6、高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)

7、连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA)

适应证：

1、肾脏疾病

⑴急性肾损伤(AKI)：伴血流动力学不稳定和需要清除过多的水和毒素，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。

⑵慢性肾衰竭(CRF)：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2、非肾脏疾病

包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症(伴或不伴休克)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环术后、难治性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、电解质及酸碱代谢紊乱、少尿患者因其他原因需要大量补液、肿瘤溶解综合征、严重高热等。

治疗方式：

SCUF和CVVH：以清除过多液体为主

CVVHD：用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质者

CHFD：适用于AKI伴有高分解代谢者

CVVHDF：有利于清除炎症介质，适用于脓毒症者

CPFA：主要用于清除内毒素及炎症介质

推荐采用体重标准化的超滤率作为剂量单位(ml/kg/h)，CVVH后置换模式超滤率应至少达到35-45ml/kg/h才能获得理想的疗效，尤其在脓毒症等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。

开始治疗的时机：

1、急性单纯性肾损伤患者血肌酐＞μmol/L，或尿量＜0.3ml/kg/h，持续24小时以上，或无尿12小时。

2、急性重症肾损伤患者血肌酐达到基线水平的2-3倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，超过12小时。

3、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重患者应尽早开始CRRT。

4、当出现严重并发症经药物治疗不能有效控制，如容量过多、急性心力衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，应立即给予治疗。

血管通路：

1、临时导管：常用的有颈内、股静脉双腔留置导管，右颈内静脉为首选，置管时应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管。

2、长期导管：若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶的长期导管，首选右颈内静脉。

操作程序及监测：

治疗前准备

1、准备置换液、生理盐水、肝素钠、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品

2、操作者穿无菌隔离衣，吸收、戴帽子、口罩及手套

3、检查并连接电源，打开机器电源开关

4、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装血滤器及管路，安放置换液袋。连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液剂废液袋，打开各管路夹

5、进行管路预冲及机器自检，若未通过自检，则及时通知技术人员进行检修

6、自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时调整

7、关闭动脉夹和静脉夹

治疗开始

1、设置血流速、置换液流速、透析液流速、超滤速度和肝素/鱼精蛋白/枸橼酸/葡萄糖酸钙输注速度等参数，此时血流速设置在ml/min以下为宜

2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量抗凝剂

3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹和静脉夹，按治疗键，机器开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗；如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端与静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可；用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好导管连接处

4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物

治疗过程中的监护

1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位

2、机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量

3、核对患者治疗参数设定是否正确

4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血状况，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致

5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及滤器

6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警；若报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理

治疗结束

1、需要结束治疗时，准备生理盐水、封管用肝素盐水、敷贴、无菌纱布、消毒液、棉签等用物。

2、调整血液流量至50~l00ml/min。打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

3、关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

4、夹闭动脉管路夹子和动脉管腔处夹子。

5、打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器．但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内否则易发生凝血块人血或空气栓塞。

6、回血完毕，停止血泵，夹闭静脉管路夹子和静脉管腔处夹子，分离动静脉端与留置导管动静脉端。

7、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量肝素盐水封管，包扎固定。

8、整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。

9、治疗结束嘱患者平卧10~20min，向患者交代注意事项

10、根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至血液净化中心治疗室内待用。

置换液：

1、成分：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钾、钠、氯和碱基浓度；碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS合并脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能不全者不宜应用乳酸盐；采用枸橼酸抗凝时，可配置低钠、无钙置换液。

2、前稀释和后稀释

⑴后稀释法节省置换液用量，清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速的30%

⑵前稀释法不易凝血，滤器使用使用时间长，但清除效率低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35%者

抗凝技术：

肝素钠抗凝

1、血滤之前，肝素盐水（～00IU/L）充分预冲并浸泡管路（不少于15min），尽可能排出静脉小壶和滤器中的气泡。

2、根据基线APTT和患者体重来估计肝素的负荷量：

⑴、若基线APTT正常，无明显出血，予以肝素负荷量40～60IU/kg，维持量10～20IU/kg；

⑵、若基线APTT在35～70s之间，予以肝素负荷量15～35IU/kg，维持量5～15IU/kg；

⑶、若基线APTT70s，肝素负荷量0～10IU/kg，维持量0～8IU/kg；

3、治疗期间常规监测APTT，通常情况下将APTT维持在50～70s之间，间隔2～4、小时监测APTT值，长时间平稳后可间隔6小时监测APTT；同时密切观察血滤管路中静脉压、跨膜压变化，如果压力快速升高，分析原因并及时处理。

5、肝素的半衰期为1小时左右，在给予负荷量之后，前3个小时的APTT值会出现高峰并进行性下降的趋势，因此这种情况下可允许APTT值高于目标值。血滤开始后第1小时APTT在～s之间、第3小时APTT在80～s，可不用调整肝素维持量或其他措施；如果明显偏低或偏高，可调整维持量，必要时采取其他措施。

4、监测过程中肝素维持量的调整

注：不同患者凝血功能存在差异，在初次血滤时需要更加密切监测，摸索抗凝条件。部分患者APTT需要维持较高水平时，对照值也要重新评估；在某些情况下（比如输注血浆、凝血酶原复合物之后、使用其他抗凝药物、使用糖皮质激素、血小板减低等），需要个体化评估肝素抗凝方案。在抗凝同时，密切观察患者的出血倾向，包括消化道、神经系统、穿刺处等出血情况，一旦发现明显出血，及时减量或停用肝素抗凝。

低分子肝素抗凝

一般给予60-80U/kg静脉注射，每4～6小时给予30～40U/kg静脉注射，随着治疗时间的延长，追加剂量应逐渐减少。

枸橼酸抗凝

1.首先确定血流速度，血滤时的血流速度一般在～ml/min。

2.根据血流速度计算初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）：初始血流速度（ml/min）×60（min/h）×2.5%。

3.根据枸橼酸三钠的速度来计算初始的葡萄糖酸钙的静脉注射速度（ml/h）：枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）×6.1%。

4.同时监测外周动脉血血钙浓度和血液净化静脉端血钙浓度，动脉血气中Ca++浓度维持在1.0～1.2mmol/L，滤器后静脉血Ca++浓度为0.2～0.4mmol/L，根据下面表格调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的泵入速度；初始钙监测时间为4小时，平稳后可间隔为6小时。

注：置换液配方勿加钙；使用枸橼酸钠时注意防止高钠，血气pH值参考动脉血气。

无抗凝剂

高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略，即治疗过程中不使用抗凝剂

治疗前给予2单位/L肝素盐水预冲管路，保留灌注20分钟后，再给予生理盐水ml冲洗，治疗过程中每30～60分钟，给予～ml生理盐水冲洗管路和滤器.