胆道出血致急性胆源性胰腺炎一例

病例内容：

患者男，67岁，于年6月5日因上腹痛10d，加重1d入我院。既往有丙肝肝硬化病史，入院前半个月因原发性肝癌行射频消融术。入院前10d患者无诱因突然出现腹痛，中上腹为主，呈钝痛，自觉向背部放散，进食后加重，伴皮肤巩膜黄染。无发热，无恶心呕吐，尿色深黄，大便正常。医院予抗炎治疗症状无明显缓解。1d前腹痛加重入我院治疗。

入院体检：体温37℃，心率82次/min，呼吸20次/min，血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa），表情痛苦，强迫体位，皮肤巩膜黄染，心肺阴性。腹平软，肝脾未触及，上腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱。

实验室检查：WBC4.8×/L，分类中性粒细胞0.，RBC4.64×/L，Hbg/L，PLT59×/L，血淀粉酶.00U/L，尿淀粉酶.00U/L，ALT.25U/L，AST.20U/L，碱性磷酸酶（AKP）.6U/L，和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）.3U/L，总胆红素83.6mmol/L，直接胆红素30.3μmol/L，间接胆红素53.30μmol/L，白蛋白、血脂正常，凝血功能正常。

胰腺CT见胰体、尾部边缘模糊，少量渗出，左肾前筋膜增厚。

上腹部彩超提示肝内多发实性结节、弥漫性改变，胆囊增大（8.7cm×4.2cm），肝门部胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，尾部轮廓不清晰，内部回声低、不均匀，脾大。

入院后给予禁食禁水胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、抗感染等治疗腹痛缓解不明显，查核磁胆管水成像（MRCP）提示胰腺炎伴胰管轻度扩张、胆总管横径0.8cm，其内隐约见低密度影，考虑胆总管结石。遂行十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP），镜下见十二指肠乳头血凝块堵塞（图1）；X线造影见胆总管总长11.2cm，宽13.0mm，胆总管下段多个低密度影（图2）。

以石网篮取出血凝块，冰水冲洗止血，留置鼻胆管。术后患者腹痛明显缓解，鼻胆管有血液引出。后间断有血凝块堵塞鼻胆管，患者间断发热，出现黑便。给予止血、补充血小板等治疗，反复冲洗、X线下导丝通管以保持鼻胆管通畅，加强抗感染、营养支持治疗，后患者鼻胆管引流出血减少直至转为正常胆汁，黄疸消退，体温正常，无腹痛发热，拔出鼻胆管痊愈出院。随访1个月无异常。

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