炎症思辨大咖谈重症急性胰腺炎治疗理

文章来源:重症胰腺炎   发布时间:2016-11-30 23:40:13   点击数:
 

专家简介:

孙备,主任医师、教授,哈尔滨医院肝胆外科主任医师。擅长重症急性胰腺炎的综合治疗与个体化治疗,胰腺癌、胰腺良性肿瘤及慢性胰腺炎的外科治疗,肝门部胆管癌、胆道狭窄的外科治疗,梗阻性黄疸的外科治疗,胆道微创手术、腹腔镜外科、快速康复在胆道外科的应用、疝和腹壁外科以及普通外科其他领域疑难杂症的处理。兼任中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员、黑龙江省普通外科专业委员会副主任委员、黑龙江省医学会胰腺炎外科学组主任委员、黑龙江省疝和腹壁外科学组副主任委员、黑龙江省医学会肝胆外科学组委员兼秘书、国家自然科学基金评审委员会委员,《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华消化外科》、《中华肝胆外科》、《中华胰腺病杂志》、《中国普外基础与临床杂志》等10余家杂志编委。

正文:

重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症,占整个急性胰腺炎的10%~20%。随着SAP外科治疗的进展,治愈率有所提高,但总体死亡率仍高达17%左右。在我国,自从年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定《重症急性胰腺炎诊疗草案》以来,已逐渐形成我国SAP综合治疗的个体化方案。

重症急性胰腺炎的非手术治疗

胰腺炎是常见的急腹症,在胰腺炎中,SAP的治疗十分棘手,已知SAP早期就可诱发多器官功能障碍综合症(MODS)。近年来治疗SAP越来越多的使用非手术治疗方法,包括禁食和胃肠减压、纠正体液失衡和微循环障碍、抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法、镇痛、解痉、预防和治疗感染、营养支持、中医中药等。

孙备教授表示,SAP是一个需要多学科合作来完成治疗的疾病,SAP早期治疗应该以非手术治疗为主,纠正内环境紊乱及减轻胰腺外器官损害,积极防治多器官功能衰竭。非手术治疗主要包括液体治疗,液体复苏;营养支持,肠外营养支持和肠内营养支持;药物治疗,如中药制剂血必净注射液的早期应用等。血必净注射液由红花、赤芍、川芎、丹参、当归5味中药组成,该药具有抑制炎症反应,降低内毒素血症,减少炎症介质释放,调节机体的免疫的功能。生长抑素,如思他宁、善得定等,以及人工胶体,血浆白蛋白等药物也都有很好的治疗SAP的效果。

孙备教授表示,早期除了药物治疗外,还要重视SAP患者重要脏器功能的监测,在急性反应期保持脏器功能的稳定,防治感染期患者脏器功能的恶化。在非手术治疗过程中合理掌握手术指征,及时中转手术能使SAP获得较理想的治疗效果。

重症急性胰腺炎的外科治疗

重症急性胰腺炎以保守治疗为主,外科治疗主要涉及原发病的治疗和并发症的处理。

重症急性胰腺炎患者有2个死亡高峰。第一个死亡高峰发生在发病1~2周内全身炎症反应(SIRS)期,这一期最主要的威胁是多器官功能衰竭;第二个死亡高峰常发生在SAP发病3~4周后,致死原因主要与胰腺坏死后感染相关的并发症有关,如感染性/腐蚀性动脉瘤破裂出血、消化道瘘、复杂腹腔感染包括细菌和真菌感染性脓毒败血症等,这时候往往需要外科干预。

对于SAP外科干预治疗的重点,孙备教授指出以下几点:

1.干预指征:胰腺坏死感染,预防性应用抗生素和其他抗炎药物也不能有效的预防和控制坏死感染的发生,可采取外科干预;胰腺囊肿或假性脓肿,如果胰腺脓肿形成时间超过6周,直径大于6cm,应及时手术;胆源性胰腺炎,非外科手术治疗24~48小时后病情无改善,可考虑手术;重症胰腺炎合并出血、穿孔、内科保守治疗无法控制的腹膜炎等,需及时外科干预。

2.干预时机:手术治疗尽量在内科保守治疗下,减少手术范围、积液区域包裹局限,利于引流,避免术后胰腺内外分泌功能障碍,这个时期一般是在发病后3~4周,SIRS后。

3.干预方式:B超或CT引导下经皮穿刺置管引流;经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST),鼻胆管引流(ENBD);腹腔镜技术;经口胃镜;肾镜或胆道镜;开腹闭合式引流途径;剖腹手术。

外科干预在SAP治疗中起了不可忽视的作用,对SAP的治疗应采用个体化综合性治疗方案。

重症急性胰腺炎治疗的发展趋势

多学科合作是进一步提高SAP治疗水平的必由之路。21世纪,SAP的治疗日趋整体化与规范化,由单一学科“独挡天下”、“单打独斗”的时代已成为历史,包括胰腺外科、消化内科、重症医学科(ICU)医学影像科(超声室、CT室、介入科)等多学科综合治疗团队(multidisciplinaryteam,MDT)在SAP的治疗过程中发挥着重要的作用,逐步形成SAP多学科合作治疗的新模式。

谈及SAP的治疗模式,孙备教授补充道,SAP的治疗模式还体现为阶段化、微创化和多模式化。阶段化是指SAP的每个阶段治疗侧重点不同,早期侧重重症监护,中间阶段会涉及多个学科的综合治疗,后期侧重外科治疗;微创给SAP的外科治疗带来了新的突破,微创不仅仅代表腹腔镜等治疗,它更代表着一种观念和理念,SAP的治疗总趋势是微创手术优于常规开放手术,不适当的外科干预会增加SAP的病死率,故更应倡导微创理念,重视SAP的外科干预微创化;多模式是指SAP的治疗并不是一个单一的模式,可能是不同微创组合、微创开放组合等。

外科干预微创化是SAP治疗发展的必然趋势。进入21世纪,各种内镜技术和影像学的进步为外科医生提供了前所未有的平台,微创技术的开展与普及成为外科学进步的最大亮点。SAP的微创介入治疗有何发展呢?近年来随着对SAP发病机制的深入研究,诊断方法的改进和“个体化综合治疗”的广泛应用,尤其是近年来腹腔镜、内镜、超声介入、CT介入等微创技术的突飞猛进,如腹腔镜下坏死组织清创经皮穿刺引流等,为SAP的微创治疗特别是SAP早期出现的大量腹腔积液的治疗,提供了更广阔的天地,极大的改善了SAP的预后,降低了死亡率,缩短了病程,减少了患者的住院费用。

中医中药治疗重症急性胰腺炎的疗效

中西医结合治疗危重病的目的在于追求最好的疗效,尽管西医治疗急性危重病在很多方面可以立竿见影,但是也存在着不少问题,需要运用中医的优势加以解决,从而提高急性危重病的治愈率。

孙备教授表示,中医中药治疗胰腺炎是我国的传统优势。中医药治疗病症讲的是通里攻下,比如,大黄灌胃、灌肠;芒硝体表敷化,降低水肿,能够达到消炎、消肿的作用。研究人员现在更多的去探索中医中药通里攻下的应用机制,比如大黄素。

孙备教授强调:“中医中药这个瑰宝,过去、现在以及将来都有非常大的前景。中医不仅仅把胰腺炎看成一个局部,而是把胰腺炎看成一个整体的全身炎症反应综合征来治疗,所以这点是中医中药比较西医西药的优势所在,中医中药应是医务人员潜心研究的热点。”









































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