病例探讨10月29日ldquo急性重

病例摘要

男性，69岁，主因“右上腹痛伴发热5小时“来急诊。患者5小时前进食油腻食物后突然出现右上腹持续性剧烈绞痛，向右肩部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。既往有胆系结石病史。查体：T39.5℃，HR次/分，RR30次/分，BP/60mmHg,Spo%.查体：痛苦面容，巩膜黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+），肠鸣音正常。患者指尖血糖8.2mmol/l,心电图示窦性心动过速。

问题1作为接诊医生，初步判断患者目前有无生命危险？是否需要紧急处置？

A、无，不需要

B、有，需要进抢救室

C、无，可流水先检查

D、有，需要急诊留观

答案：B患者目前血压虽热尚未明显降低，但高热、心率、呼吸频率增快，机体处于失代偿边缘，随时会出现病情加重，急诊常规检查需要2-3小时，耗时较长，应立即入抢救室进行OMI治疗。

问题2初步考虑患者为哪方面疾病引起？

A、胆囊炎

B、肝脓肿

C、急性胰腺炎

D、胃肠穿孔

E、急性胆管炎

答案：E患者本次有油腻饮食诱因，右上腹剧痛，伴恶心呕吐，伴高热，黄疸，既往胆结石病史，查体巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+），提示胆系急症的可能性大。因此急性胆管炎可能性大。

问题3作为接诊医生，应该优先安排哪些辅助检查？（限三项）

A、血常规

B、血气分析+乳酸

C、生化全项+淀粉酶

D、凝血E、降钙素原(PCT)

F、腹部床旁B超

G、腹盆腔CT平扫

H、心电图

I、心脏彩超

答案：ACG以上检查均为入抢救室后重症患者应完善的常规检查，最应该优先安排的是血常规、生化全项+淀粉酶、腹部CT检查。

患者化验回报：WBC16.64*/L,N%95.66%,Hgbg/L,PLT83*/L,ALT,U/L,ASTU/L,TBIL.6umol/L,DBIL85.77umol/L,Na+mmol/L,K+3.3mmol/L,PCT10mg/L。血气分析：pH7.33,PCOmmHg,POmmHg，乳酸（Lac）6.2mmol/L.余结果大致正常。床旁超声：胆总管扩张，下段结石影，胆管壁增厚，胆囊增大。腹部CT平扫：可见胆总管扩张、胆结石、胆囊增大、肠腔胀气。

问题4目前考虑患者诊断是什么？

A、胆囊炎

B、肝脓肿

C、急性胰腺炎

D、胃肠穿孔

E、急性胆管炎

答案：E急性胆管炎的诊断标准包括以下：

该患者符合满足以上标准，因此确定诊断为急性胆管炎。

经过2个小时的初始治疗，患者在急诊抢救室突然出现血压下降至85/45mmHg,心率次/分，SPO%，呼吸频率35次/分，且出现意识模糊。

问题5临床上诊断Reynolds五联症是指什么？

A、腹痛、纳差、消瘦、发热、黄疸

B、腹痛、发热、黄疸、休克、中枢神经系统抑制

C、腹痛、呕吐、腹泻、发热、黄疸

D、腹痛、纳差、呕吐、发热、黄疸

E、腹痛、食欲减退、腹泻、发热、黄疸

答案：B急性梗阻性化脓性胆管炎时出现Charcot三联症是腹痛、寒战高热、黄疸，而五联征则是又加上休克和中枢神经系统抑制。

问题6目前患者的胆管炎严重程度分级如何？

A、轻度

B、中度

C、重度

D、极重度

E、不清楚

答案：C结合患者的症状体征和目前处于感染性休克状态，因此临床分级为重度。急性胆管炎的严重程度分级如下：

问题7患者目前感染性休克的抢救，根据指南推荐，早期液体复苏的6小时初始治疗目标有哪些？

A、平均动脉压（MAP）≥65mmHg

B、中心静脉压（CVP）8-12mmHg

C、尿量≥0.5ml/(kg*h)

D、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%

E、乳酸正常

答案：ABCDE根据年《中国急诊感染性休克临床实践指南》推荐意见，6小时的初始治疗目标包括①平均动脉压（MAP）≥65mmHg②中心静脉压（CVP）8-12mmHg

③尿量≥0.5ml/(kg*h)④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%⑤对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。

问题8该患者最可能的病原菌是什么？

A、大肠杆菌

B、粪肠球菌

C、屎肠球菌

D、铜绿假单胞菌

E、厌氧菌

答案：A胆道梗阻的情况下，经胆汁入肝的细菌可逆流入血，称为胆血反流，常见的致病菌包括革兰阴性肠杆菌科细菌、克雷伯杆菌最常见，在革兰阳性感染中常见的有肠球菌。约25%-30%合并厌氧菌感染。

问题9根据美国腹腔内感染指南推荐，经验性抗生素如何选择？（限三项）

A、氨基糖苷类

B、青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂

C、头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂

D、氨曲南

E、碳青霉烯类

F、氟喹诺酮类

G、抗肠球菌药

H、抗厌氧菌药物

答案：BEH根据年美国外科感染学会修订指南所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）。

对于CA-IAI高危成人患者经验性抗菌治疗选择

（1）经验性使用广谱抗菌药，确保覆盖较不常见的革兰阴性病原体（2-C）。

（2）使用哌拉西林-他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟+甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药（2-A）。头孢他啶+甲硝唑作为这类患者的替代方案（2-B）。氨曲南+甲硝唑+万古霉素作为对β-内酰胺药有严重反应的高危患者用药（2-B）。对于较高危患者，不要在β-内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗（1-B）。

（3）对于较高危患者，若没有正在接受哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南-西司他丁治疗，考虑添加万古霉素用于抗肠球菌经验治疗（2-B）。

（4）不常规使用抗真菌药经验治疗较高危患者（1-B）。对于上消化道感染源的危重症患者，考虑使用抗真菌药经验治疗（2-B）。

问题10该患者清除感染灶首选的手术方法有哪些？

A、经皮经肝胆管引流术PTCD

B、经皮经肝胆囊穿刺引流术PTBD

C、内镜鼻胆管引流术ENBD

D、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST

E开腹胆道T管引流术

答案：CB临床上首选EST和ENBD，重度胆管炎及凝血功能异常患者不建议行EST。次选PTCD和PTBD，若以上措施失败或存在禁忌时，考虑开腹胆道引流术。该患者在进行了积极的液体复苏后生命体征仍不稳定，选择了PTBD后入监护室治疗。