疾病营养两种肠内营养方案对重症急性胰

本研究使用营养和微生态制剂联合的方法为治疗重症胰腺炎提供了一个新的思路。

1、对象与方法

1.1一般资料

选择年1月至年6医院就诊的重症急性胰腺炎患者例。

纳入标准：

（1）符合《急性胰腺炎诊治指南（版）》中相关诊断标准；

（2）发病后48h内入院接受治疗；

（3）患者及家属对本次研究知情，且签署知情同意书；

（4）无肠内营养禁忌。

排除标准：

（1）合并其他胰腺疾病；

（2）合并恶性肿瘤等疾病；

（3）有免疫系统疾病；

（4）有慢性炎症性疾病；

（5）孕期或妊娠期妇女。

按照随机数字表法将患者分为Ａ组（肠内免疫微生态营养方案组）、B组（免疫增强型肠内营养方案组）、对照组（常规肠内营养方案组），各52例。Ａ组中男性30例，女性22例，年龄23～80岁，平均（45.93±5.03）岁，其中胰管阻塞3例，胆源性32例，高血脂8例，暴饮暴食4例，酒精性3例，其他2例。B组中男性32例，女性20例，年龄22～79岁，平均（44.93±5.42）岁，其中胰管阻塞4例，胆源性30例，高血脂7例，暴饮暴食5例，酒精性4例，其他2例。

对照组中男性29例，女性23例，年龄22～80岁，平均（44.63±5.96）岁，其中胰管阻塞6例，胆源性31例，高血脂6例，暴饮暴食4例，酒精性3例，其他2例。

3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经我院伦理委员会批准。

1.2基础治疗

禁食，维持电解质、水、酸碱平衡。早期体液复苏，进行常规胃肠减压，抑制胰酶分泌、抑酸，预防性使用抗生素。对于高血脂症胰腺炎患者，可进行血液过滤或者血浆置换。入科之初留置螺旋形鼻空肠管，滴入5%葡萄糖氯化钠mL。如果患者生命体征平稳，则采用鼻空肠管下肠内营养泵持续滴入，开始剂量为10mL/h，逐步增大至mL/h，总剂量0～mL。

1.3常规营养方案

患者肠胃功能恢复后，以短肽型营养制剂为肠内营养主要能量物质，采用鼻空肠管持续滴注，患者恢复正常经口进食后停止营养支持。不足部分由静脉营养支持，输液泵入，氮量0.2G，胰岛素按照IU：8G葡萄糖加入。

1.4肠内免疫微生态营养方案

在常规营养液中加入微生态制剂及水溶性膳食纤维。微生物制剂包括益生菌（双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜酸乳杆菌、嗜热链球菌）（亿单位/ｄ）、谷氨酰胺粉剂和三联活菌制剂（包含肠球菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌），mL/ｄ，3次/ｄ。每日热量、氮量与对照组一致。

1.5免疫增强型肠内营养方案

不给予三联活菌制剂，其他与Ａ组一致，营养液采用肠内营养乳剂，每日热量、氮量与对照组一致。

1.6观察指标

1.6.1T淋巴细胞及其亚群NK细胞、B淋巴细胞检测

于治疗前和治疗后7ｄ抽取患者空腹外周血2mL，采用EPIcsXL流式细胞仪进行测定，试剂购自美国Bsckman-CouLTer公司。

1.6.2血清免疫球蛋白检测

采用Array免疫检测仪，取患者治疗前和治疗后7ｄ空腹外周血2mL，离心，取上清液μL，进行检测。

1.6.3营养指标

检测两组患者治疗前后血清白蛋白（ALB，采用清蛋白定量法）、转铁蛋白（TF，采用放射免疫法）、前白蛋白（PA，采用免疫比浊法）。以上检测使用日产东芝－FR全自动生化分析仪检测，试剂盒购自中科院北京生物研究所。

1.6.4菌株培养

采集患者发病后7～10ｄ的粪便，进行厌氧菌、需氧菌培养，涂片检查肠道菌群。肠道菌群失调症诊断标准：治疗中突然腹泻、原有腹泻加重、粪便培养出葡萄球菌、白假丝酵母、铜绿假单胞菌或者其他耐药菌。

1.6.5随访

对患者进行6个月的随访，记录患者并发症发生、不良预后情况，包括感染、病死率、多器官功能失调综合征（MODS）。

1.7统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对T检验。计数资料用率（%）表示，数据比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.13组患者T淋巴细胞及其亚群NK细胞、B细胞比较

治疗后，Ａ组和B组患者CD4＋细胞、CD8＋细胞、CD4＋/CD8＋、NK细胞、B淋巴细胞水平显著高于治疗前（P＜0.05），对照组患者除CD8＋细胞和NK细胞外，其余各细胞水平亦显著高于治疗前（P＜0.05）。Ａ组和B组患者治疗后CD4＋细胞、CD8＋细胞、CD4＋/CD8＋、NK细胞、B淋巴细胞水平显著高于对照组治疗后（P＜0.05）。见表1。

2.23组患者血清免疫球蛋白检测

治疗后，Ａ组和B组患者IGA、IGG和IGM水平显著升高，且Ａ组和B组的IGA、IGG、IGM水平显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.33组患者营养指标检测

治疗后3组患者ALB、TF水平显著高于治疗前，PA显著低于治疗前。治疗后Ａ组和B组患者ALB、TF和PA水平显著高于对照组治疗后（P＜0.05）。但Ａ组和B组患者ALB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.43组患者粪便菌群涂片结果比较

发病7～10ｄ后，Ａ组患者菌群失调发生率为5.77%（3/52），显著低于B组的19.23%（10/52）和对照组的36.54%（19/52），差异均有统计学意义（Ａ组与B组比较：x2＝4.，P＝0.，Ａ组与对照组比较：x2＝14.，P＝0.），B组与对照组比较：x2＝3.，P＝0.）。

2.53组患者预后对比

治疗6个月后，Ａ组患者出现1例胰腺及胰周感染，1例MODS，0例病死；B组出现1例胰腺及胰周感染，2例MODS，3例菌血症，1例腹腔感染，2例病死；对照组出现6例胰周胰腺感染，7例MODS，5例菌血症，3例腹腔感染，3例病死。Ａ组、B组预后显著优于对照组（Ａ组与对照组比较：x2＝24.，P＝0.；B组与对照组比较：x2＝9.，P＝0.），且Ａ组优于B组（x2＝4.，P＝0.）。

3、讨论

3.1结果分析

SAP患者机体促炎递质与抗炎递质失衡产生瀑布效应，最终演变为多器官功能障碍综合征。谷氨酰胺能够有效升高血浆还原型谷胱甘肽浓度，减少氧自由基的产生，进而减轻其对机体的损害，同时还能降低SAP炎性细胞因子及炎性递质的释放，进而减轻机体的炎症反应。研究指出，SAP患者处于应激状态，机体代谢增强，传统的肠内营养支持无法提供足够的谷氨酰胺。本研究结果显示，治疗后3组患者患者CD4＋、CD4＋/CD8＋、B淋巴细胞、免疫球蛋白水平显著高于治疗前，Ａ组和B组患者的CD8＋、NK细胞水平显著高于治疗前。该结果提示我们，微生态营养支持治疗和免疫增强型肠内营养较常规制剂在提高患者免疫功能方面具有更好的临床效果。其原因可能为本研究中微生态营养制剂和免疫增强型制剂增加了碳水化合物、谷氨酰胺，更加有助于稳定肠道菌群环境，同时可降低机体的代谢消耗，进而通过改善肠道的吸收功能、保护细胞功能、控制机体炎症反应等间接起到减少白蛋白消耗的作用。

本研究显示，Ａ、B两组患者营养指标水平显著高于对照组。肠道缺少饮食和缺血可破坏肠黏膜结构，加剧肠屏障的损伤，进而降低机体免疫力，促进肠道内毒素和固有菌群移位，导致机体发生感染，因此SAP患者的营养情况对于患者的恢复具有重要意义。肠道菌群失调会导致感染的转移、扩散等，增加肠道感染风险。本研究结果显示，治疗6个月后Ａ组、B组患者预后显著优于对照组，Ａ组远期预后显著优于B组。两组患者所用的肠内营养均显著改善了其机体免疫状态，提高了机体免疫水平，进而有助于降低并发症发生率，同时免疫微生态营养能够有效改善肠道菌群紊乱情况，改善肠胃功能，降低机体炎症反应，进而降低菌血症和腹腔感染的发生，最终达到改善SAP患者预后的效果。

3.2重症急性胰腺炎患者肠内营养的意义

重症急性胰腺炎患者常伴有腹腔内高压并导致多器官功能障碍综合征，患者病情极其凶险，病死率较高。营养支持是目前治疗重症急性胰腺炎患者的必要手段，且多数研究指出早期肠内营养较肠外营养能够更好地提高SAP患者的预后效果，因此本研究采用肠内营养给予营养支持。实验结果显示，肠内免疫微生态营养与免疫增强型肠内营养均能显著提高重症急性胰腺炎患者营养状况，提高免疫水平，且肠内免疫微生态营养在改善肠道菌群及患者预后方面具有更好的效果。在条件允许的情况下，临床给予重症急性胰腺炎患者营养支持可首选肠内免疫微生态营养制剂。

3.3同类研究比较

梁建军等研究指出，感染是SAP患者常见并发症，患者肠内存在的定植菌可通过损伤的胃肠黏膜侵入血液，进而导致感染的发生，且SAP患者免疫调节失衡是其死亡的主要原因，但是目前SAP患者免疫调节治疗临床应用较少。彭婷婷等研究指出，对SAP患者早期实施合理的免疫微生物肠内营养治疗，能够较好地改善患者肠胃耐受性，满足营养和代谢支持需要，降低感染率。崔立红等研究指出，生理活菌具有重建肠道微生态平衡，改善肠道微循环、促进营养吸收、清除自由基等作用，能减少感染等并发症，与本研究结果一致。目前，关于SAP患者是否需预防性使用抗生素的对照研究结果不一致，但是多数研究认为预防性应用抗生素很有必要。本研究均采用了预防性抗生素，降低因肠道菌群移位产生的细菌感染。采用微生态制剂有助于补充更多的益生菌，抑制病原微生物的增殖和转移。

3.4本研究不足之处

本研究纳入样本量较小，数据可能存在一定误差。另外对患者预后的随访仅为期半年，无法预估患者远期预后效果。今后还需加大样本量，探讨不同营养制剂对重症急性胰腺炎患者的远期预后影响。

原作者：路建荣1，陈喆2，张福全1

原作者单位：1.医院急诊科，2.医院重症医学科