这个急诊常见病,为什么医生经常不按指南治

本文作者：自如

设想一个场景，当你要对某种疾病作出诊疗决策时，却发现指南、实践、最新研究分别持有不同观点，你会如何选择？

最近，新英格兰医学杂志（NEJM）上一篇关于胰腺炎的最新研究，又将临床医生拉入对这个话题的讨论。

延迟引流VS.早期引流：医生们争论了好多年

NEJM上这篇最新研究，讨论的是感染性胰腺炎坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）的手术干预时机。

感染性胰腺炎坏死（IPN）是急性胰腺炎后的严重并发症，约1/3的坏死性胰腺炎患者出现继发感染，病死率达30%，是造成急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。[1]

年，荷兰胰腺炎工作组报道的PANTER研究结果确立了「进阶手术」（Step-up）在IPN治疗策略中的地位。[2]

所谓「Step-up」，指的是在IPN的治疗过程中首先置管引流，对引流效果不佳的患者再依次进行视频辅助清创和开腹手术。

目前，「Step-up」方式也被认为是IPN的首选干预策略。[3]

在「Step-up」中，置管引流作为初始干预步骤，至关重要。但是，置管引流的时机却仍在探索，一直没能形成广泛共识。

传统观点认为，导管引流的时机常常是等待坏死区域形成包裹后，这样做的主要目的是避免开腹手术的并发症。然而，现在的许多手术在微创下进行，也有不少研究者认为，早期行内镜下引流同样安全。[4]

在年一项研究对国际范围内名胰腺学家进行了意见收集，45%的人建议，在诊断出感染性胰腺炎坏死（IPN）后立即进行导管引流。[5]

此外，美国胃肠病学协会年临床实践指南更新指出，如果担心感染，即使在疾病的早期阶段，也应强烈考虑导管引流。[6]

延迟引流VS.早期引流，到底哪种观点更可靠？中国指南又怎么说？

一片争议中，年7月，中华外科杂志发表了《中国急性胰腺炎诊治指南》。新指南支持了传统观点——感染性胰腺炎坏死（IPN）的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后。

不过，指南也表示，目前的证据均来自开腹手术实践，在微创日益普及的现在，手术时机是否需要调整，还需要更多研究。

图源：中华外科杂志