本研究回顾性分析了营养支持治疗中重度急性胰腺炎(MSAP)及重度急性胰腺炎(SAP)患者临床资料。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院消化内科年9月-年5月收治的50例MSAP及SAP患者临床资料进行研究分析。纳入标准:①年龄M18岁;②符合年《中国急性胰腺炎诊治指南(,上海)》⑷中制定的MSAP及SAP诊断标准;③采用PNEN治疗或ENEN治疗;④临床资料完整。排除标准:①合并有心、肝、肾等器官严重疾病者;②合并有恶性肿瘤者;③合并有严重消化道出血者;④合并有肠梗阻者;⑤正在使用免疫抑制剂者。医院伦理委员会审批通过后实施。根据患者营养支持治疗方式不同,将患者分为观察组n=25)和对照组n=25),两组患者一般资料相比差异无统计学意义(P0.05),有可比性。
1.2方法
所有患者均接受常规治疗,包括禁食、胃肠减压、液体复苏、应用抑制胰酶药物、纠正水电解质紊乱、脏器保护等。在此基础上,观察组患者采用ENEN治疗,对照组采用肠外肠内营养联合(PNEN)治疗。具体实施方法如下:ENEN治疗方法:待患者水电解质紊乱纠正后,开始行经胃镜置入鼻空肠营养管,从缓慢输入生理盐水开始,逐渐过渡到短肽型营养制剂,输注方式为25ml/h,共12-24h,随后逐渐增加至80mI7h,总热卡为-KJ/(kg·d﹣1),ENEN开始时,热卡不足部分由静脉补充。
PNEN治疗方法:待患者水电解质紊乱纠正后,先通过静脉置管给予肠外营养液,待患者生命体征平稳后,行EN治疗,治疗方法同观察组。
1.3观察指标及方法
所有患者均于治疗前(患者入院第2日清晨空腹状态)、治疗2周后(清晨空腹,若治疗过程中死亡则剔除)进行评定以下指标,①营养指标:血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)。取患者空腹肘静脉血10mL,采用漠甲酚紫法检测ALB,采用速率散射比浊法检测PA。②炎性指标:C-反应蛋白(CRP),采用免疫比浊法检测。③急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分。该量表包括急性生理(12个项目)、年龄、慢性健康3个维度,共计14个项目,该量表评分范围0~71分,分数越高表示患者健康状态越差。④序贯器官功能衰竭(SOFA)评分。该量表包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏,共计6个维度,量表评分范围0~24分,分数越高表示患者器官功能越差⑷。⑤多器官功能障碍综合征(MODS)发生率,以MODS发生例数/每组患者数x%记为MODS发生率。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS20.0进行分析,正态分布计量资料(ALB、PA、CRP、APACHEII评分、SOFA评分)以均数±标准差(`x±s)表示,比较采用t检验,MODS发生率以百分率表示,比较采用Fisher确切概率法,以P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者一般资料比较
两组患者性别、年龄、急性胰腺炎Ranson评分、肠内营养治疗开始时间等一般资料比较,结果显示,两组性别、年龄、疾病类别、急性胰腺炎Ranson评分差异无统计学意义(P0.05),观察组患者肠内营养治疗开始时间早于对照组,死亡率及平均住院日均低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
2.2两组患者治疗前后ALB水平、PA水平比较
治疗前,两组患者ALB水平、PA水平比较,差异无统计学意义(P0.05)。经过治疗后,两组患者ALB水平、PA水平均高于治疗前,观察组患者ALB水平、PA水平高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表2。
2.3两组患者治疗前后CRP水平比较
治疗前,两组患者CRP水平比较,差异无统计学意义(P0.05)。经过治疗后,两组患者CRP水平均低于治疗前,观察组患者CRP水平低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表3。
2.4两组患者治疗前后APACHEII评分、SOFA评分比较
治疗前,两组患者APACHEII评分、SOFA评分比较,差异无统计学意义(P0.05)。经过治疗后,两组患者APACHEII评分、SOFA评分均低于治疗前,观察组患者APACHEII评分、SOFA评分低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表4。
2.5两组患者MODS发生率比较
治疗期间,观察组发生4例MODS,发生率为16.00%,对照组发生12例MODS,发生率为48.00%,观察组患者MODS发生率低于对照组,差异有统计学意义(x2=5.,P=0.)。
3、讨论
高代谢状态是急性胰腺炎共同的病理生理发展特点,其综合治疗措施中,营养支持的地位尤为重要。随着对急性胰腺炎研究的深入,营养支持观点由不刺激胰腺向适当维持肠道黏膜功能完整转变,以往的全肠外营养治疗也逐渐向肠内营养过渡,但给予肠内营养的时机还尚未达成一致。目前临床主要以PNEN治疗和ENEN治疗为主,关于二者孰更适合MSAP及SAP的治疗因缺少循证医学证据尚在探索中。临床经验表明,PNEN治疗具有外在营养管道感染风险,因静脉营养管道的留置对患者生活带来不便。而ENEN治疗患者早期可能存在肠道不耐受,出现胃肠道感染、呕吐、腹泻等症状。为了充实二者治疗效果对比结果,本研究采用回顾性分析方法,对50例MSAP及SAP患者临床资料进行了分析。
本研究结果显示,采用ENEN治疗的观察组患者,其肠内营养开始治疗时间少于采用PNEN治疗的对照组。这是因为,PNEN治疗需要先由肠外营养开始,序贯性逐渐过渡到肠内营养,而ENEN治疗只需患者水电解质紊乱纠正后,即开始肠内营养治疗。对比观察两组患者营养指标,结果显示,经过治疗后,两组患者ALB水平、PA水平均高于治疗前,观察组患者ALB水平、PA水平高于对照组。这说明,尽管两种营养支持方式均可有效改善患者营养状况,但ENEN治疗效果更显著,这可能与肠外营养无法提供全部营养因子有关,但具体是哪些营养因子以及这些营养因子与ALB、PA之间的关系还需进一步探索。本研究还观察了炎性指标CRP,结果显示,经过治疗后,两组患者CRP水平均低于治疗前,观察组患者CRP水平低于对照组。这一结果提示,ENEN治疗MSAP及SAP可显著降低机体炎症反应状态。既往研究证实,长期禁食可导致肠道屏障功能受损,肠道菌群发生位移,全身炎症反应加重。治疗期间,观察组患者MODS发生率低于对照组这一结果也证实了这一点。这一结果与DiMartinoM、黄建刚等的研究报道相一致。在对比两组患者APACHEII评分、SOFA评分时,本研究发现,经过治疗后,两组患者APACHEII评分、SOFA评分均低于治疗前,观察组患者APACHEII评分、SO-FA评分低于对照组。这说明ENEN治疗MSAP及SAP可更好的改善患者健康状况,这与刘爱茹的报道相一致。但同时需要指出,ENEN治疗过程中,需要遵循序贯性,即治疗时机的把握很重要。MSAP及SAP患者由于机体存在严重的全身炎症反应,过早的肠内营养不但增加机体负担,还会影响治疗依从性。本研究中,首先从缓慢输入生理盐水开始,逐渐过渡到短肽型营养制剂,这不仅可以降低肠道负担,也有利于改善患者病情。
综上所述,ENEN治疗MSAP及SAP患者,可有效改善患者营养状态和健康状况,降低机体炎症反应,减少MODS发生率。但需要注意序贯性的过渡,避免过早肠内营养,适得其反。
原作者:彭慧芸1,袁瑜2,谢文瑞2,吴礼浩2
原作者单位:1、医院消化内科;2、广东医院消化内科
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