方邦江教授运用安宫牛黄丸治疗危急重症经验

方邦江

上海中医院急诊科主任

上海市中医药学会急诊分会主任委员

世界中医药联合会急症分会会长

上海市医学会急诊专委会副主任委员

上海市急诊ICU质控中心中西医结合质控组组长

安宫牛黄丸，出自吴鞠通所著之《温病条辨》，其曰：“芳香化秽而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之名方。”“兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者。”安宫牛黄丸与紫雪丹、至宝丹一起，合称为“中医温病凉开三宝”，而安宫牛黄丸长于清热豁痰、开窍醒神，为“凉开三宝”之首。该方由牛黄、犀角、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等组成。方中牛黄清心解毒、豁痰开窍，犀角清心、凉血解毒，麝香开窍醒神，三味共为君药；黄连、黄芩、栀子清三焦火热；雄黄豁痰，共为臣药；郁金、冰片芳香去秽、通窍开闭，以内透包络，朱砂、珍珠、金箔镇心安神，蜂蜜和胃调中，共为佐使。诸药合用，共奏清热解毒、豁痰开窍之功。临证主治热邪内陷引起的高热不退、烦躁不安、神昏谵语、浊痰壅盛、小儿惊风诸症。方邦江教授认为：心为君主之官；宫为宫殿、宫城，君王居住的场所；心包犹如君主之宫城，代君受邪；安宫牛黄丸善清内陷心包之邪热，使心不受邪扰，而能安居其位；且该方又以牛黄为主药，故名“安宫牛黄丸”。

现代药理研究表明，安宫牛黄丸具有清热作用，对中枢神经系统具有明显的镇静作用；此外，还有脑保护及复苏、抗惊厥、抗炎消肿、抗病毒、保肝作用，因而亦可用于中风昏迷及脑炎、脑膜炎、脑出血、脓毒症、肝昏迷者。

方邦江教授认为安宫牛黄丸既能芳香开窍、清热解毒，又能化痰镇惊，配合西医治疗重型脑血管意外可取得较好疗效，是提高成活率、减少并发症较理想的治疗方法。

姜某，男，69岁，因“突然昏迷、右侧肢体偏瘫2小时”入院。

神昏，右侧半身不遂，喉中痰鸣，呕吐暗红色涎沫1次，舌暗红，苔黄，脉弦。既往有高血压病史5年；3年前曾患脑梗死，经治基本痊愈。体格检查：T36.8OC，P83次/分，R20次/分，BP/mmHg。神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，舌不能伸出。查体：颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，右侧上下肢肌力2级，肌张力稍高，左侧肌力、肌张力正常，右侧巴氏征阳性。头颅磁共振（MRI）诊断为双颞叶、左顶叶梗死。

中医诊断：中风（中脏腑）。

西医诊断：脑梗死；高血压3级（极高危）

治法：西医予吸氧、活血、清除自由基、营养脑细胞、控制血压等治疗。

中医四诊合参，治宜清热开窍、涤痰息风。重用安宫牛黄丸，每次1粒，每日3次，溶化灌服，连服3日。第4日患者神志清醒，基本能对答，肌力恢复至4级。安宫牛黄丸减至每日1粒，继服3日。以后中药内服，调理3周，临床治愈出院。半年后随访，血压正常，坚持日常家务劳动。

候某，男，68岁。

头痛、头晕、血压升高10余年，长期服降压药物。今晨起突发昏仆，意识不清，口眼?斜，右侧肢体瘫痪，面红身热，牙关紧闭，口噤不开，喉间痰鸣，时有抽搐，脉弦滑，肺部可闻及痰鸣音。证属中风中脏腑。治当清肝息风、辛凉开窍，以天麻钩藤饮化安宫牛黄丸1粒，鼻饲，并加用脱水、降压、保护脑细胞等西药。后患者神志略清醒，舌强语謇，继服安宫牛黄丸，每次1粒，每日3次。1周后，患者意识较前清晰，语言较为流利，部分肢体功能恢复。继服天麻钩藤饮，并配合针灸康复治疗。

方邦江教授认为安宫牛黄丸治疗脑血管意外（包括脑出血、脑梗死等），在病机方面都突出“痰热”二字，往往能取得较好效果。但方教授指出安宫牛黄丸治疗应注意以下几个误区：一是从中医角度而言，中风有多种表现，如果中风发生时，出现突然意识障碍、偏瘫，同时伴有烦躁不安、面红身热、口臭、大便秘结、舌苔黄腻等邪热内闭之象，此时宜用安宫牛黄丸。而属中风之脱证，即症见汗多肢冷、小便失禁，此时救治需大补元气、回阳救逆之品，如人参等，若此时用与之相反作用的安宫牛黄丸则适得其反，不但没有起效反而加重病情。安宫牛黄丸虽对中风急性期有治疗作用，但由于药性寒凉，故要注意辨证使用，尤其要慎用于素体脾胃虚寒者。痰热神昏的患者可以服用，但对于痰热不明显或脾胃虚寒的患者却不适合，用之反而会加重病情。同是昏迷的两名中风患者，一名可能要用清热化痰、醒神开窍的中药，而另一名则须采用温化痰湿、醒神开窍的中药。二是中风急性期后，多数患者会有不同程度的后遗症（语言不利、半身不遂、口眼?斜），此时应尽早进入康复治疗。在康复期，中风患者可以进行各种康复训练和治疗，包括中医药治疗以及按摩、针灸等。此时，再服安宫牛黄丸不但无效，体质差的还会出现眩晕、腹泻等症状。因此，安宫牛黄丸不可久服或过服，即神志清醒后当停用，中病即止。三是安宫牛黄丸方中含朱砂、雄黄，不宜过量久服，肝肾功能不全者更应慎用。安宫牛黄丸原方中用的是犀牛角，因犀牛属国家重点保护的珍贵、濒危野生动物，现在多用水牛角代替。预防中风更重要的是治疗原发病，如对高血压、高脂血症、冠心病、心房纤颤、心功能不全、糖尿病等进行积极治疗。

汤某，女，因外院手术中突发心脏停搏，经心肺复苏后心搏恢复，但意识丧失，深度昏迷，医院急诊。

医院急诊科时，患者已持续昏迷10天。神昏、高热、气促、咳黄痰、呼吸机辅助呼吸。必须争分夺秒进行促醒治疗，否则很可能进入植物人状态。患者辨证属“痰热蒙窍”，故用传统中药安宫牛黄丸，并配合西医促醒、高压氧等措施，持续治疗3天后，患者症状明显好转，可以睁眼，并有不自主的肢体活动。1周后，患者渐渐恢复正常体征，并可行走和进食。

现代研究表明，安宫牛黄丸中朱砂能抑制中枢神经系统兴奋，起镇静和催眠作用，外用能抑杀皮肤细菌及寄生虫；雄黄含三硫化二砷，能抑制疏基酶以影响细胞代谢，从而抑制生长迅速的细胞；冰片含右旋龙脑，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用；麝香含各种甾醇，具有兴奋中枢神经、强心利尿、促进腺体分泌的作用；珍珠粉含碳酸钙及多种氨基酸，与牛黄合用具有抗感染的功效；黄连含多种生物碱，主要为小檗碱，亦具有抗感染的功效；黄芩含类黄酮成分可显著抑制淋巴细胞增殖。故安宫牛黄丸具有抗炎、抑制细胞代谢、抗感染等复合作用。目前，我国昏迷患者的综合措施包括：

首先，预防各种并发症是长期昏迷患者苏醒的基本条件，尤其要注意防治肺部感染、营养不良、高热和癫痫的发生。

其次，应用促醒药物，以解除颅底血管痉挛，改善微循环。促醒药物主要为：精神兴奋剂，如甲氯芬脂。阿片受体拮抗剂，如纳洛酮。清除脑自由基类药物，如依达拉奉。钙离子拮抗剂，如尼莫通。

最后，积极治疗脑积水。安宫牛黄丸恰有此功能，因而可积极运用。本例患者早期使用安宫牛黄丸，切中病机，再辅之以高压氧，故而能获得较为满意的效果。

赵某，42岁。高热、抽搐、昏迷3天。

患者3天前感冒后出现高热、抽搐、昏迷。神经系统检查：病理征阳性。血常规：WBC8.2*/L，N65%。脑脊液检查：压力高，外观清亮，静置24小时后无菌膜生长，细胞计数为*/L，以单核细胞为主，蛋白略高，糖正常，氯化物正常。诊断为“病毒性脑炎”。西医予抗感染、降颅内压、控制惊厥、纠正水电解质紊乱、营养支持、吸氧、吸痰、保留胃管等治疗，仍时有高热、意识模糊。中医予安宫牛黄丸鼻饲，每日3丸，分2次鼻饲管注入。24小时热退，吞咽反射出现，神志转清。36小时抽搐停止。1周后病情基本控制，后调理半月出院。

天然牛黄对流行性乙型脑炎病毒有直接的杀灭作用，安宫牛黄丸抗多种病毒感染的作用可能与牛黄的抗病毒机制有关。多年来，安宫牛黄丸广泛用于脑炎、流行性乙型脑炎等致高热神昏的疾病。安宫牛黄丸能改善患者临床症状，缩短发热期，提高越期率，促进肝、肾和血液功能的恢复，减少并发症的发生。

患者，男，92岁。主因“反复咳嗽、咳痰、气促20余年，加重伴意识障碍3天”由急诊收入院。

患者既往有吸烟史60余年，慢性阻塞性肺疾病、肺心病20余年。3天前，患者无明显诱因出现胸闷、气促、咳黄痰，无胸痛、心悸夜间不能平卧，喘憋，出汗，大便3日未解，遂收住入院。入院后查体：体温38.8℃，血压/80mmHg，脉搏次/分，呼吸26次/分；球结膜水肿，双侧瞳孔等圆，对光反射存在；胸廓桶状，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，双肺少量痰鸣音；可闻及干鸣音，心界叩诊向左扩大，心率次/分，双下肢水肿；舌暗红，苔黄燥，脉滑数。

入院后诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭；肺源性心脏病，心功能a级；高血压3级，极高危。

入院后急查血气分析：pH7.15,PaCOmmHg,PaOmmHg,SaO%，BE10.2mmol/L,HCO3-36mmol/L。后经抗感染、解痉、化痰、平喘、强心、扩冠、利尿等治疗，仍呼吸困难、喉间痰鸣、意识淡漠。建议给予气管插管、呼吸机辅助治疗，但家属坚决拒绝，要求药物治疗。后予可拉明、洛贝林静脉滴注兴奋呼吸中枢。患者3日未解大便、神昏、痰鸣、舌红、苔黄等热象明显，辨证属肺胀之痰热蒙窍证，遂嘱其自服安宫牛黄丸1粒以清热开窍。3小时后患者偶有意识清醒。

复查血气分析:pH7.26,PaCOmmHg,PaOmmHg,SaO%。查体：/90mmHg，心率80-90次/分。考虑服用安宫牛黄丸有效，嘱其再服1粒。1天后患者意识逐渐转清，继予安宫牛黄丸，每日3次，每次1粒。后排大便1次，继续施以抗感染、改善通气、排痰、通便等措施。后PaCO2逐渐降至57mmHg，意识一直清楚，未再反复，2周后转出院。

肺性脑病多继发于慢性阻塞性肺疾病，是由呼吸衰竭致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障碍及神经系统症状的综合征，多来势凶险，预后不良。西医对其治疗以无创或有创呼吸机为主，患者多不能耐受。中医治疗使用安宫牛黄丸配合呼吸兴奋剂等，多能起到较好效果。方邦江教授认为，肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节；心主血，主神志，心肺同居上焦，在气血及精神活动方面相互为用。该患者用系肺病及心，痰蒙神窍，而出现精神症状，故可予开窍醒神的安宫牛黄丸。肺性脑病之昏迷为久病咳喘，痰瘀阻肺，阻遏清阳，蒙蔽心脑而发，多属实证、热证。安宫牛黄丸能减轻家兔实验性脑水肿的脑组织含水量；牛黄、麝香能兴奋呼吸中枢，增强中枢耐缺氧能力。本患者高龄，病势凶险，抢救过程中除配合使用安宫牛黄丸清热醒脑开窍外，还注意通气、通大便等方法，使邪有所出，肺气得复，患者转危为安。

胡某，女，89岁。发热3天伴咳嗽。

患者3天前出现发热、咳嗽，自服药物后不见缓解。今上午咳嗽加剧，自测体温38.5，遂来院急诊。刻下：发热、咳嗽气急，痰白、量多、质黏稠，舌质暗红，苔薄白而干，脉细数。患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死病史。查体：体温38.2OC，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压/80mmHg。神清，心率92次/WV,房颤，杂音未及，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢压迹（-）；神经系统检查正常。实验室检查：WBC8.4*/L，N76.7%，CRP62.3mg/L。胸片示：左下肺斑片状影，左下肺炎。入院后予以拉氧头孢、莫西沙星控制感染，喘定、兰苏、琥珀氢考祛痰平喘抗炎，同时予以对症支持治疗。5天后患者咳嗽、咳痰症状未见缓解，两肺仍满布湿啰音，同时出现呼吸困难、不能平卧、双下肢浮肿等症。复查血常规示：WBC10.7*/L，N74.5%，CRP23mg/L。患者感染症状未得到有效控制，故调整抗生素为海正美特联合斯沃。患者咳嗽气急症状加重，端坐呼吸，不能平卧，痰黄量多，痰中时带鲜血，并出现神志改变，双下肢浮肿加重，少尿，血压90/50mmHg。急予血管活性药物，同时予安宫牛黄丸口服，每日3粒。后患者病情逐渐好转，神志转清，呼吸困难、发绀逐渐好转，体温回升，咳嗽、咳痰症状好转。逐步停用抗生素，2周后患者痊愈出院。

脓毒症为临床危急重症，当早期干预、积极治疗。本病患者主要由于火毒炽盛、邪热内侵，加之治疗不当或治疗失时，以致正不胜邪，客于营血，内犯脏腑而成。脓毒症根据其临床表现可分为虚实两类：病变初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”的病理变化；随之着病情的不断深入发展，表现为“虚实夹杂”复杂证候；极期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的状态，由脏器的功能失调最终发展为“脏器衰竭”的局面；恢复期多表现为“正虚邪恋”的状态。本案患者感染不能得到控制，最后发展为脓毒症，针对本病现代医学治疗多采取抗感染、液体复苏、激素及对症治疗；中医根据不同阶段及不同证候类型采取不同的疗法。本案患者后期神昏、喘急、咳黄痰、高热、咳血、便秘，加之患者年高且既往有高血压、糖尿病、冠心病等，病情危重，稍有不慎即可危及生命，故采用中西医结合疗法，并应用安宫牛黄丸，病情得到缓解，痊愈出院。

此外，安宫牛黄丸还常用于急性胰腺炎、肝炎、中暑、毒蛇咬伤、一氧化碳中毒等急危重症，此处不再一一列举。

方邦江教授临证之时，主张早期使用，每次1丸，每日1次；小儿3岁以内每次1/4丸，4-6岁每次1/2丸；对于极危之候，可大剂服用，可至每日3丸。方教授认为临床使用应注意：本品为热闭神昏所设，寒闭神昏不得使用。本品处方中含麝香，芳香走窜，有损胎气，孕妇慎用。服药期间饮食宜清淡，忌食辛辣油腻之品，以免助火生痰。本品处方中含朱砂、雄黄，不宜过量久服，肝肾功能不全者慎用。在治疗过程中如出现肢寒畏冷，面色苍白，冷汗不止，脉微欲绝，由闭证变为脱证时，应立即停药。高热神昏，中风昏迷等口服本品困难者，当鼻饲给药。

方邦江教授认为，中药也有保质期。中成药一般是2-3年，最多是5年；中药饮片一般是1年。当然，像枳壳、陈皮、半夏、麻黄、吴萸等陈放使用，效果可能会更好一些。安宫牛黄丸属中成药，药中的天然麝香、牛黄属芳香药，易挥发香药，存放会影响疗效。所谓安宫牛黄丸年代越久越好的说法，实无科学依据。

综上所述，安宫牛黄丸的确能治疗多种疾病导致的高热、神昏症状，其起效之神速足以使那些认为中医是“慢郎中”的人刮目相看。但我们也要认识到事物的两面性，该药起效神速是因方中药物均是猛药峻剂，治疗时应中病即止，不可长时间服用，否则可导致药物蓄积而出现中毒症状，损害身体健康，走向了治疗疾病的反面。同时，该药的作用一定程度上是建立在用药的基础上，与现代医学的结合使安宫牛黄丸焕发新的生机，其运用延伸到了临床的各个领域。当时有必要对该药的作用机理深入研究，弄清药物的副作用及禁忌证，完善药物的使用说明，拿出明确的基础研究及临床证据，规范其临床应用，造福更多的患者，从而真正做到光大中医中药。

出品：胡庆余堂

药乃仁术

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