血液透析模式选择专家共识之九血液灌流

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1血液灌流定义

1.1定义

血液灌流(hemoperfusion，HP)

是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂经吸附作用排除毒物、药物和代谢产物的一种血液净化治疗方法。

1.2原理

灌流器外壳为塑料，内装已处理包膜吸附剂，密封。

根据内装吸附剂的不同分为：

(一次性使用炭肾)活性炭灌流器

一次性使用树脂灌流器。

同质量活性炭的比表面积比中性树脂大。

2血液灌流适应证

2.1适应证

①维持性血液透析患者必要时可适当考虑联合HP治疗，尤其出现蛋白结合毒素潴留所致临床表现者。

以下情况时可考虑HP治疗：

a.顽固性瘙痒；

b.常规方法难以控制的高血压等。

②血液灌流还可用于：

*急性药物和毒物中毒；

*肝脏疾病(高胆红素血症及肝性脑病)；

*炎性疾病(急性重症胰腺炎、脓毒症、内毒素血症)；

*风湿免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎等)；

*神经系统疾病(重症肌无力、格林巴利综合征等)；

*血液病(特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、溶血性尿毒症综合征、多发性骨髓瘤等)；

*顽固性高血压；

*毒品中毒及戒毒；

*银屑病、天疱疮等其他疾病。

2.2原理

欧洲尿毒素工作组将毒素分为

小分子毒素、

中分子毒素

蛋白结合毒素，

中分子毒素能被HFHD清除，

但蛋白结合毒素很难被HD或HF、HDF清除。

临床实践证实HP在清除大分子毒素和蛋白结合毒素能力最强。

我国1项研究发现

HD联用HP能更好清除蛋白结合毒素AGE及炎症因子肿瘤坏死因子

-α(tumornecrosisfactor,TNF-α)

另1项研究发现

HD联用HP对伴有继发性甲状旁腺亢进症的患者iPTH，β2-MG，

和胱抑素C(cystatinC，CysC)清除

优于HD。

还有研究显示：

MHD患者通过多模式组合透析治疗

(HD+HF+HP)

可提高血Klotho蛋白水平,

还能有效清除体内成纤维细胞生长因子

-23(fibroblastgrowthfactor-23，FGF-23)、

脑钠肽

(brainnatriureticpeptide，BNP)，

有利于提高透析患者的生存质量

上海1项前瞻、随机、对照试验，随访2年，发现：

每周3次HD基础上加1次HP较每周3次HD在生活质量、中大分子毒素清除、生存获益等方面更有优势

另外还有几项研究也发现

HD+HP对小分子水溶性毒素、中大分子毒素及蛋白结合毒素能有效清除。

1项全国多中心、前瞻、开放、随机对照研究比较LFHD、HFHD基础上每周1次HP的疗效，结果发现：

HFHD和HP都能显著降低β2-MG水平，

LFHD联合HP在降低iPTH水平、改善瘙痒症状方面优于HFHD(结果待发表)。

血液灌流器可有效清除蛋白结合毒素

但为ESRD患者长期使用灌流治疗的长期益处还需要进一步的临床研究证实。

3血液灌流方案

3.1方案

①血液灌流治疗可单独进行，也可与血液透析同时进行。

②与血液透析同时进行时，一般将灌流器与透析器串联使用。

③灌流器单次最佳使用时长为2～3h左右。

④血液灌流时，通常将血流速设定为：

～ml/min左右。

3.2原理

①在血液透析患者，通常将血液灌流治疗与血液透析同时进行。以减少治疗次数，节约治疗成本。

②当与血液透析同时进行时，一般将灌流器与透析器串联使用。

这是因为并联使用时会增加体外循环血量，并增加管路链接的复杂性。

③一般来说，当灌流器使用2～3h左右时达到饱和，继续灌流并不会增加灌流效果。

④一般将血流速设定为

～ml/min，

这个血流速低于常规血液透析时的血流速，目的是增加血液与灌流器吸附剂的接触时间，以提高灌流效率。

4血液灌流注意事项

4.1注意事项

①串联使用透析器和灌流器时，可能降低血液透析效果。

②在血液灌流过程中要特别注意

微粒栓塞、

血压下降、

畏寒发热、

空气栓塞、

灌流器及体外循环凝血、

血小板减少、

出血、溶血等不良反应。

4.2原理

①同时进行血液透析和血液灌流时，为提高血液灌流效果，往往将血流速减慢。减慢的血流速将降低血液透析的效率。

如果总的治疗时间不变，则血液灌流时间越长、血液透析效率降低越明显。②吸附材料为具有巨大表面积的小颗粒。生产厂商已经采取措施以避免较小的颗粒从灌流器逃逸进入血液，但当患者出现不可解释的症状时，应注意此种可能。③对灌流器过敏者，可出现畏寒发热和血压下降等不良反应。④灌流器的吸附材料为小颗粒，每个颗粒上有大量裂隙，比表面积极大。这样在预充时，生理盐水在颗粒间穿行时，颗粒间和裂隙内的空气不易完全带走。发生空气栓塞的机会高于普通透析。所以，使用灌流器时要充分预充，一则充分排气，同时排除小的颗粒、可能存在的污染物。⑤极大的表面积也很容易激活血小板，导致血小板消耗性降低、灌流器凝血、出血和溶血等不良反应。

—————————未完，待续———————

项亚丽