来点干货一血液吸附技术治疗要点

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医院重症医学科付茂亮原创

重症医学解决方案首发

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随着重症疾病的发生发展过程不断地发生演变，疾病的治疗已经不再是以前传统的治疗方案能够解决的了。现在生活环境的不断变化，饮食习惯的不断改变，人的生理机理也在不断变化，组织细胞为了生存也在不断的发生演变，机体内环境的稳态在不断被改变。当患者机体发生改变，特别是重症患者严重的疾病状态，患者体内大量的毒素堆积，病毒在体内侵蚀，炎症瀑布反应的到来，对于治疗提出了更好的要求。我们的治疗方案已经不能用单纯的药物治疗，需要我们呼吸支持??心脏支持?CRRT治疗?营养支?康复治疗?内环境平衡等联合治疗。当患者体内毒素堆积过程，炎症瀑布反应到了，很多毒物有害物质的分子量，蛋白结合率都很高，普通的CRRT滤器膜的孔径在约3万道尔顿左右，很难高效的清除，可以选用吸附技术进行有效的吸附治疗，改善患者机体的内环境平衡，促进患者康复。吸附治疗在药物毒物中毒救治方面已经取得非常显著的治疗效果，在炎症因子的清除，以及胆红素清除等方面也取得了非常优异的成绩，特别是本次新冠疾病的救治过程中人工肝在治疗中取得非常大的成绩。吸附技术在重症患者的治疗过程中不断的发挥着不可或缺的作用。仅以此文从血液吸附原理，吸附材料，治疗模式选择，适应症，抗凝方案，治疗操作，并发症等方面浅谈血液吸附在重症医学科的治疗应用。一、吸附技术

吸附技术是通过分子筛原理，利用吸附剂以及吸附材料所携带的电荷或者空隙，或者非特异性的结合电荷，对分子量与其相当的物质，或有吸引作用的物质进行吸附清除。通过吸附材料将血液中或血浆中的致病物质或疾病发生产生的物质进行清除或降低其血液内浓度达到治疗疾病，改善预后的目的。在目前的血液净化治疗过程中对于大分子物质，脂溶性物质，蛋白结合率高的物质或毒素，常规的血液滤过达不到理想的清除治疗效果，血液灌流吸附便承担起这些物质的清除任务。

二、吸附材料的演变

目前临床上常用的吸附材料，活性炭属于广谱吸附剂，孔径相对较小，孔隙率高，孔径分布相对较宽，但是对于血细胞有一定破坏作用，稳定性较差。中性大孔吸附树脂，可以进行相对的选择吸附，稳定性比较好，大孔径结构，机械强度比较大。碳化树脂属于新型吸附剂，是以优质中性大孔吸附树脂做为原材料，经炭化活化而成，兼具活性炭和树脂的优点，机械强度更高、孔径可调、比表面积更大、吸附容量更大、生物相容性好、安全性更高，对人体无毒性，并且易于化学修饰。既具有活性炭的超强吸附能力，同时又保留了树脂的基本骨架和特性，吸附效果优于单纯的树脂或者活性炭。离子交换树脂吸附剂的额交换容量大，交换速度比较快。对于多糖类吸附剂来说其生物相容性好，对人体无毒。免疫吸附剂其化学稳定性好，并且具有特异吸附性强的特性。

三、血液吸附在重症医学科的治疗应用模式

在重症患者的治疗过程中，血液吸附的治疗模式：单纯血液灌流（HP），血浆分离吸附，杂合式的血液净化治疗(HP+CRRT,CRRT+HP)等。

1血液灌流（HP）

单纯的血液灌流（HP）是用CRRT管路或透析用管路连接血液灌流器，将血液直接引入灌流器，经过吸附后再将血液回患者体内的过程。操作相对简单，主要适用于各种药物毒物中毒，不合并肝肾功能障碍，以及水电解质，酸碱平衡紊乱的患者。

2血浆分离吸附（DPMAS）

血浆分离吸附（DPMAS）主要是针对某种特殊的物质进行特异性的吸附，比如现在盛行的非生物性的人工肝治疗。首先应当将血浆进行分离，然后将分离的血浆引入血浆灌流器内，进行血浆吸附，吸附完毕后将吸附后的血浆返回静脉壶，同血细胞一起返回患者体内的过程。血浆吸附柱是不可以直接进行血液灌流吸附的，血浆灌流器的回血端滤网口是不允许全血通过的。血浆分离吸附的抗凝要求要比单纯的血液灌流和血浆置换要高很多。

3杂合式血液净化治疗（HP+CRRT,CRRT+HP）

主要是针对严重感染，脓毒血症，急性胰腺炎，各种中毒合并肝肾功能障碍，电解质紊乱，酸碱平衡，有需要进行容量管理的重症患者等等。在尿毒症患者的治疗过程中也可以联合血液灌流进行杂合治疗，其治疗模式可以有效的清除患者体内大分子好的毒素以及脂溶性，蛋白结合率高的毒素，对肌酐尿素氮也有良好的清除作用。

HP+CRRT,CRRT+HP两种模式的连接区别在于血液灌流器连接在血滤器前还是后的方式不同。根据患者疾病的特点以及临床需求，选择不同的治疗模式。HP+CRRT,是将灌流器连接在滤器前先进行血液吸附，再进行血液滤过，治疗过程中尽可能避免前置换治疗，以免降低吸附效果，同时要避免灌流器内微小颗粒脱落堵塞滤器。CRRT+HP是将血液灌流器连接在滤器后，先进行血液滤过然后再进行血液吸附治疗，吸附的是处理浓缩后的血液，抗凝要求相对要高，相对时间的吸附效果相对较好。灌流器的更换卸载应当常规回血，应当避免直接更换卸载灌流器，以免导致患者血液的丢失，也要注意避免因回血导致过多的也提进入体内，特别是血流动力学不稳定，心衰或肺水肿的患者。液体平衡一定要计算准确。需要更换的灌流器及管路要提前进行预冲排气。杂合式的血液净化治疗(HP+CRRT,CRRT+HP)同时弥补单种治疗模式的不足，集成两种模式的优点，更加灵巧的组合满足临床治疗的需求。

四、血液吸附的适应症1血液灌流器吸附的适应症

尿毒症患者体内蓄积的毒素特别是尿毒症顽固性的皮肤瘙痒[4]，各种急性药物或毒物中毒，各种炎症介质，各种毒物咬伤产生的重度机体反应，重症肝炎肝功能衰竭，自身免疫系统疾病，脓毒血症等等]。目前报道血液吸附已经在重症过敏性紫癜，格林-巴利，海洛因中毒等等取得了很好的成绩]。禁忌症：对于灌流器过敏的患者，或者严重的血小板低下的患者。

2血液吸附联合CRRT在临床广泛应用

比如在重症胰腺炎患者的救治中可以有效清除TNR,各种炎性介质，磷脂酶等保护脏器。重度烧伤患者的救治可以有效清除炎性介质，预防脓毒症，改善预后。肝肾功能衰竭患者可以有效清除体能的代谢产物以及毒素，调整内环境平衡，维持肝肾代谢功能。心功能损害患者的救治，可以清除心肌抑制因子，清除体内代谢毒物，调整容量，改善内平衡。挤压伤综合征的患者救治可以有效清除肌红蛋白及炎性介质，细胞坏死因子，保护肾功能。根据所要清除物质的特点，疾病的发生发展过程，去选择不同的血液灌流器，或者血浆灌流器，联合不同的CRRT治疗模式，进行不同的治疗。

五、抗凝方案的实施1提倡个体化抗凝方案实施选择

血液吸附治疗的抗凝方案需要提倡个体化抗凝方案的实施选择。一般选择肝素抗凝治疗，根据患者凝血功能的状态，使用肝素进行相应剂量的抗凝治疗，指南推荐的HP抗凝肝素用法为首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，结束治疗前半小时停肝素治疗，结束后应当使用相应计量的鱼精蛋白进行中和肝素（1:1的剂量中和），在临床治疗过程中我们应当根据患者凝血情况及时调整肝素用量，实行个体化抗凝治疗。

2根据凝血功能状态选择枸缘酸钠进行抗凝

根据凝血功能状态也可以选择枸橼酸钠进行抗凝，但是也定要注意液体容量的变化，避免液体容量的过负荷，特别是血流动力学不稳定的患者更加需要严密监测出入量的变化。

3低分子抗凝

有的文献也推荐低分子抗凝，低分子抗凝血作用持续时间长，性能比较稳定，结束治疗后不需要精蛋白中和，毒素吸附效果更优越。其对凝血功能以及血小板的影响较小，并发症出血的风险小。若出现低分子过量可以用鱼精蛋白去中和60%的低分子肝素进行拮抗。

4血液吸附治疗尽可能避免无抗凝治疗

血液吸附治疗尽可能避免无抗凝治疗，以免导致灌流器凝血，若患者凝血时间延长很严重可以尝试无抗凝治疗，但应当严密监测各个压力的变化，及时监测实时结束治疗，保证患者的安全。

六、血液灌流器的预冲

应当根据相关SOP，以及说明书进行预冲，提倡高浓度肝素浸泡预冲，可以先用mg肝素原液血液灌流器浸泡15-20min，然后使用-ml以上生理盐水进行预冲排气灌流器，充分预冲可以使灌流器内的吸附剂充分肝素化，把吸附剂上的孔隙充分打开，充分预冲需要排尽空气及灌流器内的保存液，减少保存液滞留治疗过程中的凝血的发生，减少并发症发生，提高治疗效果。

七、血液吸附治疗时间

单次一般2-3h，根据治疗需要可以更换灌流器。

八、结束治疗

目前回血方法：盐水回血法以及空气回血法可以采用。空气回血法结束治疗，避免盐水回血过程中把吸附剂吸附的毒素重新冲入体内，空气回血法也可以减少血栓脱落导致的灌流器及管路凝血。盐水回血法密闭式，减少感染的风险，更加安全，但应当注意出入液量的变化，从患者自身安全，及临床操作来说更推荐盐水回血法。

九、血液吸附治疗并发症如何预防及处理1低血压

引血速度，低血压患者胶体或者血制品填充管路及灌流器，上机可以进行动静脉端管路同时连接上机。治疗过程中严密监测血压变化，若条件允许重症患者可以进行持续有创血压监测。

2过敏反应寒颤，高热，呼吸困难等：给予患者地塞米松，吸氧治疗等，严重的回血结束治疗。3微小微粒栓塞选择机械性能好的灌流器，选择静脉回血管路有滤网的管路。充分预冲若发现管路内或者废液收集袋内出现肉眼可以观察到的微小微粒，应当立即更换灌流器重新预冲。若治疗开始后出现呼吸困难，胸闷，血压降低，病情急剧加重，立即给予结束治疗，吸氧或高压氧治疗。4空气栓塞

管路的连接一定要正确紧密，预冲排气要充分，治疗过程中严密监测。治疗过程中若患者突然出现呼吸困难，胸闷气短，咳嗽严重者出现紫绀，血压下降，甚至昏迷。检查发现回血管路有无气泡出现。立即结束治疗，吸高浓度氧气，静脉使用地塞米松，严重者应当高压氧治疗。

5血小板下降、贫血

应当提高灌流器的预冲充分性，根据病情适当补充血液制品，选择生物相容性好的灌流器。

十、小结

在危重症患者的治疗护理过程中，应当严密监测患者的疾病变化过程，及时评估，当患者出现病情变化，炎症瀑布反应，感染加重，以及到了治疗的合适时机，一定要把握好治疗时机，积极的进行血液吸附治疗，合理及时的血液吸附干预，给与患者争取更多的救治时机。根据患者的病情变化选择个体化适宜的血液净化治疗方式，有效阻断疾病的进一步恶化，从而促进患者的快速康复。

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