血液净化标准操作规程SOP

第14章连续性肾脏替代治疗

一、定义及概述

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）

是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方

式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上；但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。

目前CRRT主要包括以下技术：

1.缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）

2.连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，

CVVH）

3.连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）

4.连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，

CVVHD）

5.连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）

6.连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）

7.连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）

除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜肺氧合技术（ECMO）及人工肝技术。

二、适应证及禁忌证

（一）适应证

1.肾脏疾病

(l）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、

急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。

(2）慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动

力学不稳定等。

2.非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性

呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手

术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质

和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。

（二）禁忌证

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：

1.无法建立合适的血管通路。

2.难以纠正的低血压。

3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。

三、治疗前患者评估

评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全

性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科和/或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

四、治疗时机

1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡

时，应立即进行CRRT。

2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行CRRT。

3.对于重症AKI患者，根据年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南

的分期，AKI进入2期时可考虑进行CRRT干预。

4.对于心脏术后合并容量负荷的AKI的患者，可考虑CRRT的早期干预。

五、治疗模式和处方

1.治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的

CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表14-1。CVVHD，CVVHDF及CVVH是

CRRT最为常用的治疗方式，CVVHDF和CVVH具有清除中大分子毒素、炎症因子和

代谢产物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症AKI的治疗方式。SCUF主

要用于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰

竭患者的脱水治疗。

表14-1CRRT常用治疗模式比较

注：SCUF：缓慢连续超滤；CVVH：连续性静－静脉血液滤过；CVVHD：连续性静－静脉血液透析；CVVHDF：连续性静－静脉血液

透析滤过

2.治疗剂量应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐

采用体重标化的流出液容积作为剂量单位[ml/(kg?h)］，治疗剂量建议为20～

25ml/(kg?h)，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加5%～10%。至少每24h

对CRRT的处方剂量和达成剂量，要求达成剂量至少大于80%。当CRRT预计治疗

时间不足24h时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。

3.滤过分数滤过分数（filtrationfraction，FF）是超滤量与经过滤器

血浆流量的比值，一般要求控制在25%～30%以内。对于CVVH和CVVHDF模式，

置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输

入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

六、血管通路

1.临时导管常用的有颈内、股静脉及锁骨下静脉双腔留置导管，右侧颈内

静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议20～25cm，右侧颈

内静脉留置导管长度建议12～15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议15～20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。

2.带涤纶套长期导管并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过3周，可使

用带涤纶套的长期导管，首选右侧颈内静脉。

3.不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为CRRT的血管通路。

七、抗凝方法

（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择

CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂

均存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风

险的患者，推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命

长、出血风险低等多方面的优势；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，首

选肝素类全身抗凝剂。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群，应

个体化的选择抗凝方式：

1.如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治

疗，推荐CRRT抗凝药物选择如下：

（1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝。

（2）如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗

凝。

2.如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，CRRT抗凝药物选择如

下：

（1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂

方式。

（2）患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）、且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班。

（3）不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。

3.对于合并肝素诱发血小板减少症（HIT）的患者，推荐停用所有的肝素类

药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。

（二）抗凝方案

1.局部枸橼酸抗凝4%的枸橼酸钠溶液及含3%枸橼酸的血液保存液A（ACD-

A）均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以4%的枸橼酸钠溶液较为常见。以4%的枸橼

酸钠溶液(ml/h)为例，常用处方常为血流速度（ml/min）的1.3倍，维持体外循

环中的枸橼酸浓度为3～4mmol/L，滤器后的游离钙水平控制在0.25～

0.35mmol/L。静脉血游离钙应控制在1.0～1.35mmol/L，在实际应用中需根据患

者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。

采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过分数过高，推荐采用CVVHDF及CVVHD的

治疗模式。若采用CVVH，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

采用局部枸橼酸抗凝时，常采用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂（10%

葡萄糖酸钙或者10%氯化钙），主要根据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从

而维持体内钙的平衡。为提高局部枸橼酸抗凝的易操作性，也可采用含钙置换液

（1.5mmol/L）进行简化的枸橼酸抗凝，一般不需要常规静脉端补钙。详见“第

12章血液滤过”相关章节。

对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钙血症的患者，应禁用局部枸橼酸抗凝。

2.普通肝素采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗治疗的有效性，控制ACT为正常值的1.5～2倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（APTT），如APTT大于正常值的1.5～2倍，提出抗凝剂使用过量，患者存在出现风险，需要适当减少普通肝素的追加剂量。

3.低分子肝素不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，因此CRRT选择低分子肝素时，不同品牌抗凝效果存在差

异。检测抗Ⅹa水平可反映低分子量肝素的疗效，一般控制0.25～0.35IU/ml。

一般给予60～80IU/kg静脉注射，每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

4.阿加曲班一般1～2μg/（kg·min）持续滤器前给药，也可给予一定的

首剂量(μg/kg左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间

的监测，调整剂量。

5.无抗凝剂治疗前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，

再给予生理盐水ml冲洗；CRRT治疗过程可每60～min给予ml生理盐水冲洗管路和滤器。

（三）抗凝治疗的监测和并发症处理

参照“血液净化的抗凝治疗”内容。

八、血滤器选择

根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性血滤器。

九、置换液

CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热源的高

质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内

毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10-6CFU/ml。目前国内使用的CRRT置换液主要包

括以下三种：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手

工配制的置换液，其特点见表14-2。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需

要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下

进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及

高热等情况，在排除其他原因后，需考虑到置换液污染的可能，应立即更换置换

液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。

1.置换液的基本成分置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。

（1）钠：置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，在～

mmol/L之间。然而，但患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需

根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度，避免血液中钠离子浓度快速波

动对机体带来的损害。

（2）钾：置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子

水平一般控制在0～6mmol/L之间。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置

换液时，应严密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理范围。

（3）氯：氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在～mmol/L。

（4）碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由

于乳酸在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗

风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝

时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。

（5）钙：国内商品化置换液的钙离子浓度为1.5mmol/L，手工配置的置换液的钙离子浓度波动在1.25～1.75mol/L之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子

置换液，钙离子由单独的通道进行补充。

（6）镁：置换液中镁的浓度一般控制在0.5～0.75mmol/L。

（7）磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但CRRT治疗过程中出现的

低磷血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血浆

磷浓度为1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过

的离子状态的磷浓度实际为0.9～1.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为0.7～

1.0mmol/L。

（8）葡萄糖：早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控

制的高血糖。目前配方有所改进，推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡

萄糖的浓度应控制在5～12mmol/L之间。

2.置换液的常用配方

（1）商品化置换液：总量4ml。

国内使用的商品化置换液（成都青山利康）为基础置换液（ml，A液），

离子浓度（含NaHCO3-）：Na+mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+1.60mmol/L，Mg2+

0.mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相对应的

NaHCO3-（B液）。置换液的终浓度（4L的A液+mlB液）：pH7.40，Na+

mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，葡萄糖10mmol/L，HCO3-35.0mmol/L。

（2）改良的Port配方，总量为4ml。

A液：0.9%NaClml+5%葡萄糖ml+注射用水ml+10%CaCl2

6.4ml+50%MgSO41.6ml

B液：5%NaHCO3ml

终浓度：Na+mmol/L，Cl－mmol/L，Ca2+1.4mmol/L，Mg2+1.56mmol/L，

葡萄糖11.8mmol/L，HCO3－34.9mmol/L。

上述两种配方为目前临床最为常用的置换液配方，溶质的浓度接近于生理状

态，但均未含磷，因此长时间的治疗易伴有低磷血症，需要从外周进行补充。

十、停机时机

接受CRRT治疗的AKI患者，①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常、

肾脏之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠

正，可以停用CRRT；②满足上述条件，但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾

脏替代治疗（IRRT）；③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷、且肾功能

逐渐恢复，可以暂停肾脏替代治疗；④如果患者肾功能持续不恢复，可以继续血

液透析或腹膜透析治疗，直到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治

疗。判断CRRT停止治疗时机流程（图14-1）。

图14-1CRRT停止治疗时机流程图

注：CRRT：连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy）

十一、封管液

对于没有活动性出血或出血风险的患者，建议采用0U/ml肝素盐水封管；

对于有活动性出血的患者，建议采用4%的枸橼酸钠液封管，每12～24h1次。

十二、操作程序及监测

操作规范以CVVHDF模式，局部枸橼酸抗凝为例。

（一）治疗前准备

1.操作者着工作服或隔离服，洗手、戴帽子、口罩。

2.准备血液滤过器、体外循环管路、置换液、生理盐水、透析液、4%枸橼酸

钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液，以及穿刺针、注射器、无菌治疗巾、

无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌手套等。

3.检查并连接电源，打开机器电源开关，完成机器开机自检。

4.检查血液滤过器及体外循环管路外包装是否完好，有无破损；查看有效日

期、型号。

5.按照机器显示屏提示步骤，逐步安装血液滤过器及体外循环管路，安放置

换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液及废液袋，打开各管路夹。

6.完成机器自动预冲及自检。如未通过自检，应通知技术人员对CRRT机进

行检修。

7.机器自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭

动脉夹和静脉夹。

8.连接抗凝用4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液。

（二）治疗开始

1.按照医嘱设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速，以及4%枸

橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液输注速度等参数，此时血流量设

置在ml/min以下为宜。

2.连接体外循环

（1）准备治疗包、碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

（2）患者头偏向对侧，打开静脉导管外层敷料和内层敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿和渗出。

（3）先消毒导管皮肤入口周围皮肤，再分别消毒导管和导管夹子。

（4）辅助人员戴无菌手套固定导管。

（5）打开治疗包。戴无菌手套。将治疗包内无菌治疗巾垫于静脉导管下。

将导管放于无菌治疗巾上。

（6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

（7）辅助人员分别消毒导管接头。

（8）用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽

量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血液不畅时，认真查找原因，严禁使

用注射器用力推注导管腔。

（9）连接体外循环，打开4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶

液的液体泵开关，以及管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。

（10）用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。医疗污物放

于医疗垃圾桶中。

3.逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，

整理用物。

（三）治疗过程中的监护

1.机器开始治疗后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录治疗单。

2.自我查对

（1）按照体外循环管路走向的顺序，依次查体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

（2）根据医嘱查对机器治疗参数。

3.双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4.专人床旁监测，观察各项生命征监测参数、管路凝血情况，以及机器是否处于正常状态；每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。

5.根据机器提示，及时更换置换液、倒空废液袋。必要时更换管路及透析器。

6.发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

（四）治疗结束

1.需要结束治疗时，准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。

2.关闭4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液的液体泵开关。

3.按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹。

4.辅助人员戴无菌手套分离管路动脉端与留置导管动脉端，具体操作参见“第11章血液透析”。

5.将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至ml/min以下，开启血泵回血。

6.回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹。

7.辅助人员戴无菌手套分离管路静脉端与留置导管静脉端，具体操作参见“第11章血液透析”。

8.按照无菌操作原则，消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，按照医嘱注入封管液，包扎固定，具体操作参见“第11章血液透析”。

9.根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。

十三、并发症及处理

CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为危

重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发生率较高，且

程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失

衡、感染以及机械因素相关并发症。另外，由于治疗时间长，如应用肝素等全身

抗凝剂总量过大，容易发生出血或出血倾向；但如血流量较低、血细胞比容较高

或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量

元素和氨基酸等丢失，应适当补充。

第10章血液净化的抗凝治疗

血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适

的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中

的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢

失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循

环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液

净化的有效性和安全性。

图10-1血液净化抗凝治疗的工作流程

一、评估治疗前患者的凝血状态

（一）评估患者出血性疾病发生的风险

1．血友病等遗传性出血性疾病。

2．长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。

3．既往存在支气管扩张、消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾

病。

4．严重创伤或外科手术后24h内。

（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险

1．患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤

的基础疾病。

2．既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3．有效循环血容量不足，低血压。

4．长期卧床。

5．先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多。

6．合并严重的创伤、外科手术、急性感染。

（三）凝血指标的检测与评估

1．外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（prothrombin

time，PT）或国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）。PT

和INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在

抗凝物质；PT和INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性

疾病。

2．内源性凝血系统状态的评估选择性检测活化部分凝血活酶时间

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）或活化凝血时间

（activatedcoagulationtime，ACT）。APTT和ACT延长提示内源性凝血系统

的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；APTT和ACT缩短提示

内源性凝血系统活化，血液呈高凝状态。

3．凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，则提示患者

的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原

（fibrinogen，FIB）和凝血酶时间（thrombintime，TT），如果TT延长而FIB

水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB功能异常。

4．血栓栓塞疾病的高危状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途

径的各项凝血指标均缩短，则提示患者易于发生血栓栓塞性疾病。

5．血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（bleeding

time，BT）初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴BT延长提示患者

止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴BT缩短提示血小板易于发生

黏附、集聚和释放反应，易于产生血小板性血栓。对于单位时间内血小板数量

进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板颗粒膜糖蛋白（granularmembrane

glycoprotein，GMP）-[P选择素（selectinP）]或血中GMP-阳性血小板

数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2项指标时，如果患者伴有

血浆D-二聚体水平升高，也提示血小板活化。

二、抗凝剂的使用禁忌

（一）肝素或低分子肝素

1．既往存在肝素或低分子肝素过敏史。

2．既往诊断过肝素诱发的血小板减少症（HIT）。

3．合并明显的出血性疾病。

4．有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性

＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新

鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。

（二）枸橼酸钠

1．严重肝功能障碍。

2．低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。

3．代谢性碱中毒、高钠血症。

（三）阿加曲班

合并明显肝功能障碍时不宜选择阿加曲班。

（四）抗血小板药物

存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小

板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治

疗。

三、抗凝剂的合理选择

1．对于临床上没有出血性疾病的发生和风险没有显著的脂代谢和骨代谢

的异常；血浆抗凝血酶活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、

凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体正常或轻度升高的患者，推荐选择

普通肝素作为抗凝药物。

2．对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血

小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶

时间、凝血酶原时间和国际标准化比值延长具有潜在出血风险的患者，推荐选

择低分子肝素作为抗凝药物。

3．对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部

分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择

阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治

疗。

4.实施连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，

CRRT）的患者，无论是否合并出血性疾病，均可采用枸橼酸抗凝；但对于合并

血液高凝状态和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者，建议采用普通肝素或低分

子肝素作为抗凝药物。

5．对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管

事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患

者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础治疗。

6．对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、

血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上的患者，推荐每天给予

低分子肝素作为基础治疗。

7．合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%

以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通

肝素或低分子肝素作为抗凝剂。

四、抗凝剂剂量的选择

（一）普通肝素

1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追

加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常

用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整

剂量。

2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂

量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；预

期结束前30min停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min

后，再给予生理盐水ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的

凝血状态个体化调整。

3．连续性肾脏替代治疗采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加

剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；采用后

稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静

脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的

凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

（二）低分子肝素

一般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置

换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗

时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子

Ⅹa活性，根据测定结果调整剂量。

（三）枸橼酸钠

用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。枸橼酸浓度为4%～

46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液/置换液时4%

枸橼酸钠ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～

.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到0ml生理

盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度

1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，

或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗凝。重要的是，无论采用何种

透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙例子浓度在0.25～0.35mmol/L，否

则达不到抗凝作用；控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L，否则将增加出

血风险；并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据

游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入

速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）

＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止

治疗。

需要注意的是：使用1mmol的枸橼酸钠抗凝，将使体内增加3mmol钠、3mmol

钙和6mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，

不宜采用枸橼酸钠抗凝。

（四）阿加曲班

血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量μg/kg、

追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1～

2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30min停止追加。应

依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。

（五）无抗凝剂

血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，血液净化实施前给予

4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水ml冲洗；血液

净化治疗过程每30～60min，给予～ml生理盐水冲洗管路和滤器。对于

有条件实施枸橼酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用无抗凝剂的方

案。

五、抗凝治疗的监测

由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不

同，患者个体间血液凝血状态差异较大。因此，为确定个体化的抗凝治疗方

案，应实施凝血状态监测。

（一）血液净化前和结束后凝血状态的监测

血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液

净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是

了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向，

目的是评估抗凝治疗方案的安全性。因此，血液净化前和结束后凝血状态的评

估是全身凝血状态的监测，需要从血液净化管路动脉端或患者外周静脉采集血

样进行检测。

（二）血液净化过程中凝血状态的监测

血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外

循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易

于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全

身的凝血状态。从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循

环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态，目的是评估抗

凝治疗方案的有效性；从血液净化管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体

内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态，目的是评估抗

凝治疗方案的安全性。血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净

化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透

析过程中的凝血状态。

（三）不同抗凝剂的检测指标

1．以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测，也可

采用部分凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，

从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治

疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT/APTT基本恢复治疗前水平。

2．以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。建

议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性维持在～0U/L，伴有出血倾向的

血液透析患者维持在～U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床

指导作用有限。

3．以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度，

也可监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路

静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结

束后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT或APTT应与治疗前无明显变化。

4．以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部分凝血活酶时间（APTT）进行监

测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而

治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的APTT应与治疗前无明

显变化。

（四）监测时机

1．对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程

中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。

2．对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大，因此，一

旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状

态，仅需要定期（1～3个月）评估。

六、抗凝治疗的并发症与处理

（一）抗凝不足引起的并发症

主要包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾

病。

1．常见原因

（1）存在出血倾向而没有应用抗凝剂。

（2）透析过程中抗凝剂剂量不足。

（3）先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而选择普通肝素

或低分子肝素作为抗凝药物。

2．预防与处理

（1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸

橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，

加强生理盐水的冲洗。

（2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，并在监测血液净化

治疗过程中凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。

（3）有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，以

明确是否适用肝素或低分子肝素。

（4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给

予适当的抗凝、促纤溶治疗。

（二）出血

1．常见原因

（1）抗凝剂剂量使用过大。

（2）合并出血性疾病。

2．预防与处理

（1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。

（2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个

体化抗凝治疗方案。

（3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝

药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。

（4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的

拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量可

补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血

浆。

（三）抗凝剂本身的药物不良反应

1．肝素诱发的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，

HIT）

（1）病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致。

（2）诊断：应用肝素类制剂治疗后5～10d内血小板下降50%以上或降至10

万/μl以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT抗体阳性可以

临床诊断HIT；停用肝素5～7d后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。

（3）治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防

血栓形成；发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT发生后d内，再

次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。

2．高脂血症、骨质脱钙

（1）病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较

少发生。

（2）预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝

素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，推荐使用低分子肝素。

3．低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒

（1）病因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或存在电解质和酸碱

失衡，或存在肝脏、肺脏功能异常。

（2）预防与处理：采用无碱、低钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙

离子浓度、调整枸橼酸钠和钙剂的输入速度与剂量；发生后应改变抗凝方式，

并调整透析液和置换液的成分，给予积极纠正。

附：无隧道无涤纶套/带隧道带涤纶套中心静脉导管的抗凝方案

1.对于没有枸橼酸盐使用禁忌的患者，无论是否合并活动性出血或高危出

血风险，可采用4%枸橼酸钠溶液封管。

2.对于没有肝素使用禁忌、且无严重出血的患者，可采用0单位/ml浓度

的肝素溶液封管。

3.合并导管内血栓形成的患者，建议每周1次使用1mg重组组织型纤溶酶原

激活剂（re