罹患急性重症胰腺炎,却被华夏保险要求开腹

文章来源：重症胰腺炎发布时间:2020-10-16 18:34:27 点击数：次

　近日，河南省南阳市方城的吴先生死里逃生后，却被华夏保险逼得要“开腹索赔”大病保险。

事情是这样的：南阳方城的吴廷魁，因为重症急性胰腺炎在医院重症监护室治疗了十多天，花费13万多，死里逃生。

出院后，吴廷魁第一时间想到了自己曾经购买了一份大病保险，即便找到投保的华夏人寿进行理赔，保险公司却以手术方式不符合保险条款约定为由，拒绝理赔。

以下为吴廷魁在医院的诊断记录：

诊断结论明确写明：急性重症胰腺炎

以下为华夏人寿出具的拒赔通知书：

华夏保险认为治疗方式是腹腔镜手术，而非“开腹手术”，所以不符合该保险条款的要求，不能理赔。

吴廷魁认为不合理，也多次跟华夏保险进行沟通，但始终得不到解决，这让他非常绝望。他甚至多次到郑大附一院，央求主治医师修改病例，要求开腹治疗。

从华夏人寿的这份保险合同中对于“急性坏死胰腺炎开腹手术”的文字描述是这样的：

这份合同的重症条款第48条，明确显示必须实施开腹手术，方符合条款要求，才能获得理赔。这种要求依照现有的治疗方式还合理吗？难道生病住院的时候，考虑的不应该是使用最先进有效的治疗方式吗？

遇到这种事情，除了不可思议外，人们的第一感觉保险就是骗人的，这也不赔那也不赔！从该合同条款约定来说，也明确要求开腹手术，符合就理赔，不符合就不理赔，拒赔看起来似乎也无可厚非。

据河南省医学会消化内镜专科分会常委吴慧丽医生介绍：“急性胰腺炎包括重症急性胰腺炎，开腹手术的病人特别少，尽量不开刀，最好无创，避免不了无创的话，要尽量的微创，可能90%以上的病人都不需要开腹手术。”

既然无创、微创等治疗方式，已经是治疗重症急性胰腺炎的主要方式，90%以上的病人都不需要开腹手术，吴廷魁的治疗方式在医学上没有任何问题，是非常合理的。

随后，记者跟随吴廷魁来到华夏保险河南分公司。

据华夏保险河南分公司的工作人员介绍，现在保险行业沿用的是年的重大疾病标准，距离现在已经过去了12年之久。在此期间，医疗水平不断进步，很多原来需要开胸的手术，现在微创就能治愈了，保险条款跟不上医疗技术的进步。

对于这个解释，作为外行的吴廷魁和记者，可能会信以为真。

我们一起来看看，同样是沿用年的重大疾病标准，很多其他公司的大病险，对于急性胰腺炎相关的理赔是怎么写的？

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为此，编者查阅了十多家保险公司的保险条款，急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术，皆属于重大疾病保险当中轻症的理赔范畴，可以获得30%~45%重疾保额。也就是说，如果保50万的大病，可以赔付15万~22.5万不等。

也就是说，华夏保险所谓的年重大疾病标准陈旧，没有包含腹腔镜这种先进治疗手段的说法不成立。更大的可能，是华夏的这款保险，轻症、中症里面没有急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术这个病种。因此，没有开胸重症没有赔，连中症、轻症也不能理赔。

所以说，保险不是大公司就能赔，小公司就不能赔，关键要看条款。消费者在选择保险时，一定要睁大眼睛，选择病种齐全、理赔宽松的保险。

由于腾讯视频等媒体曝光了吴先生的“重症急性胰腺炎”拒赔事件，年11月29日，华夏人寿保险有限公司河南分公司与客户达成谅解备忘录，进行和谐理赔处理。

如果不是腾讯新闻的持续报道，华夏保险会做出“和谐理赔”的处理决定吗？为什么保险公司不能与时俱进，把一些先进的治疗手段，纳入疾病保险条款的范畴。如果都要靠媒体报道、保险公司门前拉横幅等非正常手段进行维权，这是我们想看到的吗？

最新出台的健康管理办法，详情见：银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》明确指出，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

最后，也希望相关保险公司，按照银保监会的最新要求，积极修订保险条款，切实保障消费者的利益。