急性胰腺炎治疗细则

　治疗细则发病初期的处理和监护

目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。

内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。

上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

补液

补液支持维持足够的血容量，是急性胰腺炎治疗的最主要目的，入院24h内需要补充5~10L晶体或者胶体液，才能达到足够的体液复苏。[2]

几种特殊情况下的补液：间质性肺水肿时，脑水肿时，原则上应限制补液，间质性脑水肿还应迅速降低颅内压；急性肾功能衰竭时，适量补给胶体液，并在给足液体的同时使用大剂量利尿药、收缩内脏血管药以及直接扩张肾血管的药物；合并糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病综合征时，应密切监测尿量及肾功能，在纠正血液浓缩或尿量超过30mL/h时才适量使用中分子羟乙基淀粉溶液，以避免肾损害。

营养支持

对于轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营养，一般在病程的4d内即能进食。但重症急性胰腺炎患者处于高分解代谢状态，营养支持非常重要，早期一般采用全胃肠外营养，因其可不刺激胰腺的分泌，不会加重胰腺的负担。但长期全胃肠外营养价格昂贵，有多种并发症，更严重的是损伤肠道屏障功能，促使肠道细菌和内毒素移位，从而引起内源性的局部感染和败血症。[4]

现有学者提出，如无肠梗阻，应尽早进行肠腔插管，进行肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类患者应尽早行肠内营养，病程的第3天或第4天，经内镜或在X线引导下给患者置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食，其操作方便、价格便宜、并发症少。

传统观点认为，胰腺炎急性期不应进食，包括任何形式的肠内营养，否则会使病情恶化。美国一组对轻型症急性胰腺炎的研究表明，肠内营养与全胃肠外营养的治疗效果差异无显著性，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低；有报道，即使少量的肠内营养，也能改善肠道屏障功能，不会加重胰腺的负担，使机体免遭“二次打击”，有利于胰腺炎的恢复。[5]

假如肠内营养不能耐受，就必须行全胃肠外营养治疗，营养液中应包括糖、蛋白、脂类，只有高脂血症患者不能使用脂类供能。一般而言，重症急性胰腺炎患者需要的热量为-Kj/d，50%~60%来自糖，15%~20%来自蛋白，20%~30%来自脂类。注意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，减少脂肪类的补充。肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防治肠内细菌易位。

镇痛

急性胰腺炎患者有剧烈的内脏疼痛，与胰蛋白酶的激活和组织坏死后炎性介质释放在局部发挥作用有关。[7]在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(度冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。必要时可采用硬膜外麻醉镇痛，其优点在于迅速缓解疼痛、减少对阿片制剂的依赖性、减少不良反应的发生、预防肠梗阻特别是低位肠梗阻的发生。

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用

生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。H2受体拈抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。

血管活性物质的应用

由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用．推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。

抗生素应用

对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性苗和厌氧菌等肠道常驻菌。对急性胰腺炎患者是否需全身性应用抗生素一直存在争议。[1]

急性胰腺炎患者使用抗生素有以下理由：胰腺坏死的患者中25%~75%发生感染；大部分胰腺坏死感染发生在病程2~4周内；敏感性抗生素如林可霉素、亚胺培南、甲硝唑、氟喹诺酮类和头孢菌素类能有效到达胰腺组织，氨基苷类则不能；胰腺坏死的患者早期使用抗生素可能会改善预后，降低病死率。[4]

抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

预防和治疗肠道衰竭

对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠呜音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

内镜治疗

胆道紧急减压引流及取出嵌顿胆石对胆源性SAP有效，最好在发病后24小时内进行，对MAP在保守治疗中病情恶化时行鼻胆管引流或EST。

中医中药治疗

中药柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄（后下）等对急性胰腺炎有一定的疗效，可随症加减。[4]如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气沥等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。

外科手术治疗

一般来说，急性胰腺炎经内科保守治疗，效果是肯定的，但若强化治疗病情不好转，应行腹腔内引流[10-13]或手术治疗。通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血液循环后对全身脏器的损害。有明确的感染时应积极进行手术引流，清除胰周、坏死处的脓[14]。若患者不能耐受手术引流，可在CT引导下置管引流，待病情好转后再清除感染的坏死组织。[4]

手术指征：

1.胰腺坏死感染：积极治疗好坏死灶无好转且伴高热和白细胞增加，CT引导下坏死区穿刺物涂片细菌阳性或培养阳性者立即进行坏死灶清除手术。

2.胰腺脓肿：选择外科手术引流或经皮穿刺引流。

3.早发性重症胰腺炎(earlyseaerepancreatitis,ESAP):患者SAP发病后72小时内出现下列之一者：肾衰竭(血清Cr≥μmm/L)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、收缩压≤80mmHg(持续15分钟)、凝血功能障碍[PT＜70%和(或)APTT＞45秒、败血症(T＞38.5℃、WBC＞16.0*/L、BE≤4mmol/L持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性)、SIRA(T＞38.5℃、WBC＞12.0*/L、BE≤2.5mmol/L持续48小时，血/抽取物细菌培养阴性)。

4.腹腔间隔室综合征(abdominal







































全国治白癜风最好医院
北京哪里治疗白癜风较好