实习同学该不该在病房看书nbsp

碳酸氢根只有个位数！

看着患者生化检查的结果，多少有点吓到我了。

这是一个三十多岁的女患者，目前妊娠24周，是第二胎。因为逐渐加重的腹痛6小时来院。

患者不能清楚地描述腹痛的性质，但至少查体时腹部体征不太重。

碳酸氢根只有个位数，那pH值估计就在7.1左右甚至更低了。看着病人好像没有这么严重啊？

而且，原因是什么？

我继续翻着病人已经有的检查，超声基本除外了阑尾炎、胆囊炎等比较常见的疾病。淀粉酶、脂肪酶都正常，看来胰腺炎也可以除外了。

尿常规红细胞有点增多，但是考虑结石的话，这个增多并不明显。尿糖1+，尿酮体4+。

酮体4+，再加上碳酸氢根这么低的数值，难不成是糖尿病酮症酸中毒？部分患者突出的表现可以就是腹痛。

患者还没有做糖尿病筛查。于是我给患者开了一个动脉血气分析，一个静脉血糖，再复查了一次生化，同时让患者测了一个血压。

血压正常。

用等待血气分析结果的间隙，我再问了一下患者的病史。

「我今天就早上吃了一个燕窝，之后觉得不太舒服，后来都没怎么吃东西。」

血气结果回来，pH竟然是正常的，而碳酸氢根是18.7mmol/L，也没有之前生化那么低。

什么都没有处理，碳酸氢根自己这么快就上来了？还是之前生化测错了？

至少没有严重的酸碱平衡异常，暂时可以松口气。

但这口气并没有松多久，很快检验科的危急值又报过来了，生化碳酸氢根还是个位数！

所以是血气错了？

不久生化结果全部出来了，血糖水平正常。但除了碳酸氢根降低之外，患者还有严重的低白蛋白，以及中度的低钠、低钾，而肌酐水平同样也是明显降低的——这一切似乎都在表明患者营养状态不佳，而这倒确实可以诱发酮症酸中毒。

二胎孕妇，早餐吃燕窝的人，显然不可能是吃不起。那么是因为严重的孕吐？偏食？

但和血气分析巨大的差异，我还是决定给检验科打个电话问一下。

「这个病人完全是乳糜血！会不会影响检查结果？」检验科的医生提供了这样一个信息。

沉睡在脑中的一个名词，突然鲜活地被唤醒。

答案，顿时犹如电光火石般呼之欲出。

如果不是恰好两周前，因为要给本科生讲水电解质平衡，提到会有「假性低钠血症」，这个名词可能已被我淡忘。

由于血浆中其他成分的增加，例如高蛋白和高脂，导致单位体积内水占比下降，而含在水当中的溶质钠尽管在水中浓度时正常在，但在整个血浆中的浓度却出现下降，呈现出数值上的「低钠血症」。

如果这个患者存在严重的高脂，可能所有血清生化检查的结果都会因为同样的原理，表现出数值上的降低。

所以碳酸氢根并没有真的非常低，低白蛋白、低钠、低钾、低肌酐，全都是「假」的。

而正常水平的血糖、脂肪酶和淀粉酶，很可能实际是不正常的！

血脂结果报回来了，甘油三酯竟然逼近30mmol/L！

如此看来，腹痛极可能是由于严重高脂血症诱发的急性胰腺炎。

患者不是吃得太差，而是吃得太好。

随后患者被送进了重症医学科进行血液滤过治疗。

这个时候，是新一批小朋友进病房开始见习实习生涯的时候。当最初的好奇和新鲜褪却之后，会经历一个长时间的迷茫期：你会感觉其他人都好忙啊，都没有时间管你教你；你不知道怎么帮忙，很多时候会觉得自己傻乎乎地像个局外人，插不上话，答不上来，除了粘化验单这些低级工作外，不知道该干什么。

于是有一天，你开始把书带进病房，想着反正不知道干什么，我还是自己看看书吧！

于是病房变成了自习室。

而在你手里的教科书之外，还有好多好多的“教科书”，他们生动、立体而复杂。

没有一个病人会照着教科书的方式生病。

他们展示出疾病的不同形式，呈现着多个知识点的交叉融合。

医学是一门实践科学。

真正重要的不是那些书本的知识，而是系统的临床思维。

让临床问题来指导自己有针对性的学习，以一种刨根问底的态度去回溯到相关的基础知识。

于是，当你再一次拿起书本时，你会发现那些文字变得生动；触类旁通，你对很多内容的认识，更够达到一个更深的层次。

我只想让你感受到，当一路散落丢在脑海各个犄角旮旯的知识点突然被电光火石般地串联起来，指引出一条无比清晰的方向时，那种兴奋的颤栗。

操千曲而后晓声，观千剑而后识器。

你会发现医学之美，并欲罢不能。

*文中图片均来自正版图库（除作者提供外）

回复「麒闻医事」可回顾本系列其余文章

作者：自得麒乐

编辑：闲闲闲兔

操千曲而后晓声，观千剑而后识器

赞赏

人赞赏