急性胰腺炎的肺部并发症

文章来源:重症胰腺炎   发布时间:2020-8-8 16:35:37   点击数:
 

翻译:林华鹏编辑:李沂玮

1.前言

急性胰腺炎(AP)是胰腺的急性炎症性疾病,其主要表现为以下三种情况:a)急性腹痛;b)脂肪酶/淀粉酶超过正常上限的三倍;和/或c)胰腺炎症的影像学证据。它可能与局部和全身并发症有关。AP中约有20-30%的重症患者,在这个重症亚组中,患者死亡率接近40%,尽管最近的研究显示,通过更好的治疗管理,患者的生存率会有所提高。急性胰腺炎的两种主要形式是间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。间质水肿性胰腺炎是一种较轻的疾病,而坏死性胰腺炎伴胰腺或胰周坏死,通常病程较重。重症胰腺炎患者局部炎症逐渐累及到全身。全身炎症最初表现为全身炎症反应综合征(SIRS),可导致器官衰竭,死亡率高达40%。局部损伤的程度,即坏死,与全身损伤和器官衰竭有关。

有几个因素决定了AP患者的预后。AP后生存的预测因素包括胰腺炎的严重程度、坏死程度、受累器官的数量以及器官衰竭的严重程度。根据修订后的亚特兰大分类法,器官衰竭(OF)定义为三个器官系统中任何一个的评分为2分或2分以上,这是使用修订后的马歇尔肾、心血管和呼吸系统评分系统评分的。器官衰竭持续时间48小时称为暂时性,如果持续时间48小时,则称为持续性。根据修订的亚特兰大分类法,胰腺炎的严重程度以器官衰竭为基础,分为轻度、中度和重度急性胰腺炎。轻度急性胰腺炎的特点是没有器官衰竭和局部或全身并发症。中度重症胰腺炎的特征是暂时性或局部或全身性并发症。潜在慢性肺病的恶化属于这一类。严重急性胰腺炎的定义是持续性器官衰竭超过48小时。发病的时间(早或晚)、持续时间(短暂或持续)、病因(主要或次要)、受累器官的数目(一个或多个)是影响患者生存的主要因素。值得注意的是,重症急性胰腺炎的死亡率高于中重度急性胰腺炎。

研究表明,肺/呼吸系统是急性胰腺炎最常累及器官系统之一。因此,正确认识和处理AP可能出现的肺部并发症是非常重要的。在此,我们回顾与急性胰腺炎相关的肺部并发症。

1.1综述的方法

使用以下检索词对PUBMED和EMBASE数据库进行系统搜索:(“急性胰腺炎”)和(“肺”)或(“呼吸”)或(“肺”)或(“胸”)或(“胸膜”)或(“ARDS”)或(“急性呼吸窘迫综合征”)或(“肺不张”)或(“肺炎”)或(“并发症”)由HI和KM两位作者完成。作者还检索了他们的记录并导入参考软件的相关文章列表。剔除重复项后,对检索到的文章进行标题和摘要筛选。选择英文文章,并选择相关的原始文章、案例系列、案例报告、评论文章和动物研究。

2.急性胰腺炎的呼吸系统并发症

2.1肺部并发症

2.1.1无任何影像学异常的低氧血症

急性胰腺炎呼吸功能障碍包括从没有其他明显呼吸体征的低氧血症发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

2.1.1.1时间进程

在症状出现的两天内,可能会出现低氧血症和呼吸性碱中毒。胸片可能无异常。Raghu和同事报告说,66%的AP患者在就诊时有低氧血症,18%的AP患者的动脉血氧分压(PaO2)60mmHg。坏死程度与低氧血症呈正相关。同样,感染性胰腺坏死与无菌性坏死相比,呼吸功能不全的发生率更高。

2.1.1.2设想机制

AP发生低氧血症的机制包括:通气灌注失衡、肺表面活性物质破坏导致表面张力丧失、依赖性肺小气道关闭,导致肺不张,肺内分流增加。

2.1.1.3临床特点、治疗管理策略和结果

患者出现低氧血症时有重要的临床指示意义。缺氧的严重程度与较高的死亡率相关。在一项研究中,PaO和70mmHg的患者的死亡率为3-6%,而PaOmmhg的患者的死亡率为13%。如果PaOmmhg,则出现并发症、ARDS和死亡的几率更高。低氧血症患者在发病期间更可能需要机械通气支持,更有可能发生心血管和肾功能衰竭以及死亡。及时、频繁监测动脉血气有助于早期发现低氧血症。这些病人需要补充氧气。密切监测生命参数有助于早期发现临床恶化,有助于预测和早期ICU转诊。

2.1.2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

急性胰腺炎低氧血症并发症的另一个严重疾病是ARDS,它与高死亡率相关。大约四分之一的重症急性胰腺炎患者可能发展为ARDS。

2.1.2.1时间进程

20%的急性胰腺炎患者可能在住院前死亡,而大多数死亡是由ARDS引起的。与急性胰腺炎相关的ARDS大多数在急性胰腺炎发作后2-7天内出现。

2.1.2.2可能的机制

AP中A2浓度升高。动物实验表明,磷脂酶A2可损伤肺表面活性物质磷脂、二棕榈酰磷脂酰胆碱,引起肺泡衰竭。一些促炎细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8和TNF-a在AP中升高,并与免疫系统激活有关,从而促进全身炎症。Sathyanarayan等人测定30例急性胰腺炎患者第1、3、7、14天血清IL-1、IL-6、IL-10、TNF-a水平。他们发现重度急性胰腺炎患者第3天的IL-6水平明显高于轻度急性胰腺炎患者。在第3天,器官衰竭患者的IL-6也更可能升高。在另一项研究中,IL-6和IL-8的联合值高于pg/ml,对预测ALI的发生有90%的敏感性和%的特异性。免疫激活失调导致多形核细胞浸润于肺(大鼠研究)。中性粒细胞暴露在各种炎症介质中,导致免疫反应增强。研究还表明,在ARDS患者的肺泡腔中,IL-8是一种化学引诱剂,有助于中性粒细胞进入肺部。在大鼠实验性胰腺炎模型中,P-选择素和细胞间粘附分子-1(ICAM-1)的表达增加有助于中性粒细胞在内皮细胞上的粘附。最后一步是中性粒细胞脱颗粒,释放多种物质,导致急性肺损伤。观察到大鼠肺脏髓过氧化物酶和超氧阴离子浓度升高(胰腺炎后胰腺炎)。

2.1.2.3临床特点、治疗管理策略和结果

临床上,ARDS最常见于AP发病的第一周。然而,一些研究也报道了ARDS在第二周出现。吸烟者和肥胖患者在急性胰腺炎发作后更容易发生急性肺损伤。CT严重程度指数越高,发生ARDS的可能性也越大。ARDS的症状包括呼吸困难加重,胸部影像学表现为双侧肺泡实变。临床特征包括低氧血症,辅助呼吸肌的活动和呼吸的腹部反常运动。其主要特点是尽管进行了充分的氧疗,SpO2仍未能改善。动脉血气监测有助于确定PaO2/FiO2比值(ARDS时小于)和肺泡动脉梯度(ARDS时升高)。这将有助于临床医生早期发现轻型的ARDS,并制定必要的治疗方案。由于ARDS患者通常需要通气支持,获得CT扫描在技术上具有挑战性,因此需要床边胸片和胸部超声进行诊断和随访。影像学检查,在没有左心房压力升高的证据下,胸片上有弥漫性肺泡浸润。胸部超声提供了有关下肺状态的有用信息,有助于区分心源性肺水肿,心源性肺水肿与ARDS相似。双侧胸腔积液、B线和心功能不全的超声心动图有助于鉴别心源性肺水肿。

继发于急性胰腺炎的ARDS的处理与ARDS相似。治疗原则包括氧疗或使用无创或有创机械通气(NIV)辅助通气支持。机械通气策略包括低潮气量(4-6ml/kg)通气,以保持平台压力30cmH2O。根据ARDS共识,调整FiO2和呼气末正压(PEEP)组合以保持SpO-92%。允许性高碳酸血症是可以接受的,在轻度呼吸性酸中毒的情况下,应避免试图通过增加潮气量和呼吸频率使PaCO2降至正常。尽管有创机械通气通常是常规的标准,但也有研究探讨了无创正压通气的作用。回顾性队列研究报告了在急性胰腺炎并发ARDS中应用NIV的结果。例患者中,轻度ARDS44例(PaO2/FiO2比值-),中度ARDS64例(PaO2/FiO2比值-),重度ARDS19例(PaO2/FiO2比值)。轻度组无一例NIV失败;中度组23%NIV失败,需气管内插管,其中9%死亡。在严重ARDS中,NIV失败率为47%,死亡率为16%。与成功的NIV组相比,NIV失败的患者有更高的局部并发症、急性肾功能不全和肺部感染的发生率。临床上,应用NIV后,NIV成功患者的心率、呼吸频率和收缩压均较未成功患者降低。因此,NIV可以作为AP中ARDS管理的一种选择。然而,这是一个未来研究的潜在领域。

ARDS治疗的另一个关键方面是血流动力学评估和指导治疗。研究表明,在ARDS的情况下,保守的液体管理策略可以缩短机械通气的持续时间,改善肺功能。有创血压和中心静脉压监测有助于提供有关这些患者体液状态的线索。可结合床边超声心动图提供更全面的评估。急性胰腺炎致ARDS休克的发生机制主要有两种。首先是脓毒症引起的血管舒张和随之发生的毛细血管渗漏,其次是肺血管功能障碍,导致肺动脉高压和右心室功能不全。反映液体反应性的参数有:中心静脉压低、下腔静脉扩张指数大于18%、下腔静脉体积小、脉压变化大于12%。右室舒张末期面积与左室舒张末期面积之比大于0.6表明右室扩张,右心功能衰竭,需要谨慎给予液体。更具侵入性的监测可能包括使用肺动脉导管测量肺动脉阻塞压力和准确估计心输出量。因此,对于ARDS患者,需要频繁血流动力学监测来指导液体复苏。

一旦AP患者出现严重的ARDS,需要有创性的机械通气支持,但机械通气的患者患肺炎的几率更高。镇静药和神经肌肉阻滞剂有助于机械通气,可能会增加神经病变的发生风险。神经肌肉异常可能导致撤机困难。许多存活下来的患者可能会发展成残余肺组织纤维化,这可能导致限制性通气功能障碍,在某些情况下,还需要长期氧疗。

2.1.3肺水肿

2.1.3.2时间进程

肺水肿通常发生在急性胰腺炎的早期,通常在急性胰腺炎发生的第一周。

2.1.3.3可能的机制

各种促炎细胞因子和血管活性介质在AP发病过程中被释放。这些细胞因子起化学引诱剂的作用,并有助于炎症细胞进入肺部。这些炎性细胞粘附在内皮细胞和活化释放介质上,导致微血管损伤和内皮功能障碍。胰腺炎大鼠的研究表明,肺泡巨噬细胞通过释放一氧化氮,增加微血管通透性,从而导致肺泡的液体渗出,这个过程通常在AP发病的最初24~48小时开始。积极的液体复苏可能会加重液体外渗和加重呼吸功能不全。回顾性研究发现,与每天摄入4升以上液体的患者相比,每天摄入4升以下液体的患者呼吸系统并发症明显减少,ICU住院时间缩短。

2.1.3.4临床特点、治疗管理策略和结果

肺水肿的临床特征与ARDS相似,表现为呼吸急促、咳嗽伴或不伴粉红色泡沫痰。在临床检查中,呼吸频率升高,胸基底部听到粗糙的呼吸音。临床医生面临的难题是确定肺水肿是由于血管渗漏还是由于液体过多导致的静水压升高。这是因为两者之间的症状、体征和放射学特征相似。Copetti等研究表明,根据肺超声表现,ARDS可与液体超载所致的肺水肿鉴别,如存在不均一性急性间质性综合征、胸膜线改变和实变。有利于肺水肿的声像图特征是在肺野上有均匀的B线,肺滑动正常,无潜在的实变。

一旦发现液体过负荷,应保守地补充液体。可能还需要服用利尿剂。一旦发现肺水肿,应立即采用无创机械通气,即双水平通气或持续气道正压通气。NIV的作用机制是通过应用呼气末正压(PEEP)改善呼吸力学,将肺泡内液体注入全身血管,从而通过降低左室后负荷改善左室收缩功能。如果有相关的肾功能不全,患者也可能需要血液透析来清除多余的液体。床边胸部超声是一种有用的方法,通过观察B线数目和胸腔积液的减少来客观监测肺水肿的改善。对于机械通气患者,通过改善肺部的静态顺应性,呼吸力学将得到明显改善。

诊断延迟和缺乏及时的液体限制都可能需要有创性的机械通气支持,因为这些因素可能会导致不良后果。

(未完待续)

浙大杭州市一重症