重症胰腺炎病例讨论

重症胰腺炎病例讨论

病史简介

患者，男，38岁，因“上腹痛22小时”于-02-11急诊入我院外科。

患者饮酒后出现上腹疼痛，向腰背部放射，伴恶心，无呕吐；无发热寒战。

体格检查

查体：T36.3℃，HR次/分，BP82/56mmHg，R26次/分，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，肠鸣音3次/分，未见胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张，肝脾肋下未及，全腹未及肿块，移动性浊音阴性。

辅助检查

(-02-:43)行CT(腹部)检查提示：急性胰腺炎；胰周广泛渗出。腹腔积液；部分肠壁增厚水肿。

(-02-:58)急诊血常规+全血CRP(血液)：全血C反应蛋白93.0mg/L↑、白细胞10.0*10^9/L↑、红细胞3.67*10^12/L↓、血红蛋白g/L、血小板*10^9/L、中性粒细胞百分比81.5%↑。

(-02-:59)尿淀粉酶(尿液)：尿淀粉酶U/L↑。

(-02-:53)血淀粉酶：淀粉酶U/L↑、脂肪酶.0U/L↑

(-02-:53)肾功能+电解质：β2微球蛋白7.04mg/L↑、尿素9.04mmol/L↑、肌酐μmol/L↑、磷2.03mmol/L↑、镁0.39mmol/L↓、钠mmol/L↓、钙1.55mmol/L↓、氯82mmol/L↓

(-02-:53)铁代谢：转铁蛋白0.00g/L↓、未饱和铁结合力13.8μmol/L↓、总铁结合力21.9μmol/L↓、铁8.1μmol/L↓

(-02-:53)脂质代谢：甘油三酯43.40mmol/L↑、总胆固醇21.04mmol/L↑

(-02-:21)血气分析(全血)：实际碳酸氢根15.2mmol/L↓、校正二氧化碳分压27.4mmHg↓、校正氧分压.0mmHg↑、二氧化碳总量13.6mmol/L↓、实测二氧化碳分压27.4mmHg↓、实测氧分压.0mmHg↑、全血乳酸4.6mmol/L↑、标准碳酸氢根17.8mmol/L↓

入院诊断

急性重症胰腺炎

高脂血症

治疗计划

禁食、胃肠减压

予头孢派酮钠/舒巴坦钠3g静滴Q8H抗感染

生长抑素(思他宁针)3mg抑制胰腺分泌

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（冻干）1g静滴QD和瑞甘针)7.5g静滴QD护肝

思考

外科的诊断和治疗有问题吗？

下一步我们应该怎么做？

初始评估和风险分层

改良Marshall评分系统3分，其中肾脏器官≥2分，存在器官功能障碍

MCTSI评分：4分

胰腺炎症反应评分2分

胰腺坏死评分2分

初步结果

诊断：MSAP或者SAP肺炎

病因：高甘油三酯血症

治疗计划

留置深静脉快速液体复苏

血浆置换快速降低甘油三酯

继续禁食、胃肠减压

予亚胺培南针1g静滴Q8H抗感染

继续抑制胰腺分泌、护肝等治疗

12小时动态评估

患者腹痛明显好转

生命体征：HR次/分，R20次/分SpO%，BP/69mmHg，T37.3℃

12h入量ml（约ml/h），出量ml

尿素8.84mmol/L↑、肌酐μmol/L↑

降钙素原2.ng/mL↑

甘油三酯1.21mmol/L、总胆固醇4.75mmol/L

全血C反应蛋白.0mg/L↑、白细胞12.8*10^9/L↑、红细胞2.52*10^12/L↓、血红蛋白97g/L、血小板*10^9/L、中性粒细胞百分比90.1%↑。

12小时病情介绍

白蛋白29.0g/L↓、谷丙转氨酶19U/L、谷草转氨酶52U/L↑、总胆红素43.6μmol/L↑、直接胆红素31.8μmol/L↑、间接胆红素11.8μmol/L↑、总胆汁酸28.4μmol/L↑

思考

我们的治疗成功吗？

还有什么需要改进的？

下一步治疗？（营养支持方式和时机、CRRT、复查CT时机）

治疗计划

继续CRRT治疗（CVVH模式）

胃镜下留置鼻肠管，准备开放肠内营养

继续亚胺培南针抗感染

入院32小时复查上腹部CT

结果：急性胰腺炎，胰周广泛渗出。腹腔积液、盆腔积液，积液量较前片增多；请结合临床。附见两侧胸腔积液，两下肺部分膨胀不全。

改良Marshall评分系统0分

MCTSI评分：6分

胰腺炎症反应评分2分

胰腺坏死评分4分

病情再次评估（诊断）

MSAP

肺炎

高脂血症

结果

.2.17转普通病房，2.24好转出院，医院继续治疗

甘油三酯2.60mmol/L↑

发病一周复查腹部CT

结果：急性胰腺炎，胰周广泛渗出，较前片渗出稍有吸收；部分肠壁增厚水肿。

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医院潘金波重症医学科

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