学术分享我与CRRT的不解之缘人生

文章来源:重症胰腺炎   发布时间:2017-2-25 10:21:37   点击数:
 专家简介感言

“CRRT技术用于临床从上个世纪70年代至今已有近40年,无论从治疗模式、抗凝技术、血管通路、运用范围、杂交技术甚至封管液的使用,均发生了翻天地覆的变化。医院肾脏内科早在年就在国内较早的引进了该项技术。由于各个科室对于新技术的不熟悉,早期的开展并不顺利。付平教授的团队耐心的在ICU、消化内科、中医科、急诊科、神经内外科等多个科室反复的讲解,终于在年得到广泛的开展,年我院行CRRT时间已达h-h/月,而且多项技术例如CVVH、CVVHD、CVVHDF、SLED(f)、PE、HP+CVVH、CPFA等多项技术均顺利开展。除此之外,我科将科研及产业相结合,自主研发出血液滤过基础置换液。

我作为一个初出茅庐的小生,在年在前辈的光环下就一直看着‘他’,懵懂前行,没想到一笔就划过了八个寒暑,回头望去,总觉得该为这位老友写点什么,留点回忆。CRRT正处于发展的‘初级阶段’,存在很多的不确定性,我所写的是反应那个时代的那个‘我’,以及那个‘CRRT’。”——张凌

学术分享(接上篇)3

连续性血液净化指征的把握

连续性肾脏替代治疗(CRRT)到现在的连续性血液净化(CBP),以至多器官支持治疗(MOST)的提法,可以看出这项技术的运用日益广泛,除肾脏病方面的指征外,越来越多的应用于非肾脏病领域。在这里,为避免照本宣科,我仅结合自己的经验和文献介绍我科开展的一些项目,对于我科未开展的项目,还待各位朋友补充,相互学习才是真正的目的。

首先谈谈在肾脏病领域中的应用:

急性肾损伤(AKI)

我想AKI应该是CRRT涉及最多的领域。CRRT治疗AKI这个话题太大,在这里主要谈谈治疗指征。

从图中可以看出,AKI的RIFLE分级一直都在发生变化,指征放的越来越宽,不仅有血肌酐比例的升高的变化,而且还有绝对值的升高。除此之外,最让人惊讶的是原来所谓的48h的变化也变为1-7d。个人认为AKI的RIFLE分级的目的主要是要医生要早期认识和早期干预,并没有说一定要在“R”期就进行血液净化干预。而且目前几乎所有的文献都指出IHD和CRRT治疗重症AKI并没有明显差异。但这里说明一下,其实很多IHD是由CRRT机器来完成的,因此IHD和CRRT的杂合体SLED模式就诞生了。其实很多情况下,并不是CRRT比IHD优越多少,仅仅是因为患者不能搬动、机械通气等原因被迫选择CRRT的。

个人认为,多尿型的AKI患者是否进行CRRT是值得商榷的,应该首先选择保守治疗,若肾功能恢复欠佳再考虑血液净化治疗;而对于少尿型的AKI患者,并不要一味的强调要在“R”期进行干预,文献已经证实,并无特别疗效,应该在充分的容量补充及病因纠正后再考虑血液净化治疗(说实话,实际临床上很难把握,因此会诞生出积极的医生,保守的医生,但孰对孰错说不清楚。举个例子:积极的医生使用CRRT抢救成功了80%AKI患者,有可能60%的患者并无需要CRRT治疗;而保守的医生使用CRRT抢救成功了40%AKI患者,但每个患者都是必须进行CRRT治疗的,但是两位医生治疗AKI的总体成功率往往被大家遗忘,你能说积极的医生水平高吗?)如何掌握CRRT的“度”,需要非常丰富的临床经验,根据不同的疾病的不同时刻作出不同的选择。

慢性肾功能衰竭

当CRF患者进入ESRD期或AonC的情况是需要考虑肾脏替代治疗的,进行CRRT治疗也是比较常见的,主要见于以下几种情况:1、合并MODS;2、血流动力学不稳定;3、代谢性脑病;4、普通透析不能耐受;5、需精确控制容量负荷。

再来谈谈非肾脏病领域的疾病,首先说明,但非肾脏原发病合并AKI的时候,就属于AKI的探讨范围,这里要谈的是未出现AKI合并症的时候时候选择CRRT治疗:

横纹肌溶解综合征

我想通过5.12大地震后应该对此病不再陌生,无论是创伤性的还是非创伤性的(如中毒、感染、药物等),都是发生AKI的高危因素。当可并少尿型AKI的时候,都会想到肾脏替代治疗来干预。但未合并AKI之前,时候有必要使用CRRT来预防AKI的发生呢?肌红蛋白是其关键致病因素,但浓度超过肾小球阈值的时候,尤其在酸性条件下可直接阻塞肾小管而导致AKI的发生。肌红蛋白的分子量为-道尔顿,属大分子物质,是不能被透析清除的,但恰恰可以被CVVH所清除。目前研究发现,使用常规滤器(如AN69,贝朗L或AV),其筛选系数达0.2-0.5左右;而如果使用高通量滤器(国内暂未上市),其筛选系数可达0.6-0.7,具有非常好的清除效果,因此理论上将使用CVVH治疗横纹肌溶解预防AKI存在理论上的依据。但同时,肌红蛋白在体内除可以被肾脏清除外,同时可以再肝脏及肌肉中代谢,达到清除的效果,那么,依靠CVVH清除肌红蛋白是否必要?年NEJM的一篇述评指出目前研究尚未证实CVVH治疗横纹肌溶解有预防AKI的作用(文章见附件)。因此,在横纹肌溶解尚未合并AKI时还是主张内科治疗(扩容、(渗透)利尿、补碱)为主,出现AKI再进行血液净化治疗未为晚也。

急性呼吸道窘迫综合征

关于ARDS的诊断和鉴别诊断确实存在很多的问题,先看看其诊断标准:年欧美联席会议急性肺损伤(ALI)和ARDS诊断标准:ALI诊断标准:1、急性起病;2、PaO2/FiO2≤mmHg;3、胸片示双肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影;4、PCWP≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。ARDS诊断标准:PaO2/FiO2≤mmHg,其它项目均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。从其定义来看,除了氧合指数是客观指标,其他的在临床上很难和重症肺炎及心源性肺水肿所鉴别。而ARDS重要发病机制就是各种炎症细胞的浸润及SIRS/CARS的肺部表现。而关于CRRT改善ARDS的机制有很多学说。这一技术的主要优点在于可以持续性地清除由于进行性血管再灌注而出现的间质中的液体。通过清除或吸收透析膜上特定的促炎症物质从而调节血管炎症也被认为是机制之一。它也被用来改善合并有SIRS或感染性休克患者的临床状况。大量的离体、动物和人体研究都表明合成滤膜在某种程度上可以透出几乎所有与败血症有关的致病物质。目前国内外已有文献报道CRRT治疗ARDS有助于其早期改善氧合指数,但仍缺乏多中心、大样本的临床试验来证实。从我科治疗经验来看,CVVH似乎有助于改善患者的氧合指数,但是否有助于预防AKI的发生及提高生存率,需要走的路还很远。在这里,我要专门强调一下,CRRT最主要的还是肾替代治疗,而对于原发病的治疗,还是以治疗病因为主的全方位、多学科的综合治疗,不要以为CRRT可以包罗万象,它并不是万能的,它是一把双刃剑。

脓毒血症

脓毒血症和SIRS、CARS、ARDS、MODS是密不可分的,应该说是导致SIRS、CARS、ARDS、MODS最主要的病因。无论是文献报道以及我科的实践总结,均认为CRRT对脓毒血症似乎有着独特的疗效。目前较多研究发现CRRT对sepsis相关的炎症因子有着较好的清除作用(滤过+吸附),因此从理论上讲有改善sepsis的作用。不知道大家注意到没有,CRRT治疗MODS的阳性结果也主要集中于sepsis导致的MODS。Ronco提出的CRRT对SIRS/CARS的无差别顶峰清除理论很有价值。因此,我科CRRT治疗sepsis是非常积极的。

急性重症胰腺炎

SAP的治疗目前还是难点,涉及的科室有消化内科、胆胰外科、中西医结合科、肾脏内科、ICU、呼吸内科、营养科、针灸科等。因此,如何利用血液净化技术来提高SAP的疗效目前还是个问题,本人在查找文献时发现一个奇怪的现象,国内都说CRRT治疗SAP有效,但国外鲜有报道,问题到底出在哪?首先必须明确CBP治疗SAP的利弊:利:1、清除炎症介质,2、清除代谢产物,3、控制容量负荷,4、改善氧合指数,5、纠正电解质紊乱及酸碱失衡,6、可改善血管张力,减少升压药物的应用,7、支持治疗的重要保证。弊:1、营养及血液的丢失,2、药物的清除,3、出血的风险,4、感染的风险较大。。所以目前大部分“真实”的文献均指出CRRT对SAP的短期指标如危重评分,电解质,PH值,血肌酐等等都有改善作用,但最终能否提高生存率-------这还是个问题。使用中间指标判断疗效有点想当然,用重点指标判断疗效又有点不分青红皂白一棍子打死。所以,CRRT治疗SAP要走的路还很远。。

我科CRRT治疗SAP的指征:

?1绝对适应症:

1合并急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)且APACHEⅡ评分≥12:主张早期即进行积极的干预。如图在“R”期当7天之内血肌酐上升1.5或尿量小于0.5ml/kg/h达6h以上即可进行CRRT治疗。2合并脓毒血症/SIRS/感染性休克;3合并多器官功能障碍综合征(MODS);4合并酸碱失衡、电解质紊乱:(1)代谢性酸中毒(PH7.2);(2)高钾血症(血钾6.5mmol/L);(3)高钠血症(血钠mmol/L);(4)低钠血症(血钠mmol/L);5合并急性左心衰。

2相对适应症:

1合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS);2合并中枢神经系统改变(如胰性脑病,代谢性脑病等);3合并水负荷过重,心功能不全;4合并原因未明的高热(T39℃);5合并慢性肾功能不全;6合并高胆固醇血症(血CHOL12mmol/L)

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CRRT治疗剂量之我见

近年来,CRRT被越来越多用于合并AKI的重症患者的治疗,但截至目前,尚无确定的恰当CRRT治疗剂量。因此,如表4所示,CRRT的最佳治疗剂量仍然是目前争论的焦点和研究的热点。早在0年,Ronco等率先提出了CRRT治疗剂量对预后的影响,将重症AKI患者随机分为20ml/kg/h、35ml/kg/h及45ml/kg/h3个不同CRRT治疗剂量组,发现35ml/kg/h以上治疗剂量组生存率明显提高,并发现45ml/kg/h的治疗剂量更加有利于脓毒血症合并AKI患者的恢复。6年Saudan等也发现在CVVH的治疗剂量基础上加上一定的透析剂量(CVVHDF),能显著提高AKI患者的生存率。但遗憾的是,年ATN研究及年的RENAL研究均是大样本多中心的随机对照试验,且均发现不同CRRT治疗剂量组的AKI患者生存率并没有显著性差异。笔者认为,ATN与RENAL研究尚存在以下不足:其一,试验均未采用盲法,研究人员了解患者治疗分组,可能存在选择性偏倚;其二,低剂量组和高剂量组的剂量差别偏小,并且实际完成剂量均不到预设剂量的90%。因此,试验的高剂量组的实际完成剂量均不到35ml/kg/h,而目前认为标准CRRT剂量为20~35ml/kg/h,大于42.8ml/kg/h则为大剂量。而且目前国内临床实践中采用的大剂量多为3L~4L/h,也远远大于35ml/kg/h。所以,ATN与RENAL研究结果并不能说明大剂量CRRT治疗AKI的疗效;其三,单纯用生存率来判断CRRT的剂量-疗效可能过于严厉,尚缺乏评价采用不同治疗剂量获得疗效差别的观察指标。其四,目前的调查发现,无论是国内还是国外,CVVH依然是主要的CRRT治疗模式,约占70%以上,原因是对于重症AKI来说,通过对流方式清除中大分子的需求是迫切的,因为约50%-60%的重症AKI患者合并脓毒血症。而ATN与RENAL研究均采用的是CVVHDF的模式,“H”约占50%,原本低剂量组和高剂量组的剂量差异就不大(12ml/kg/h),分到“H”方面的剂量差异则仅有6ml/kg/h,这么小的差异要期待阳性的结果确实有些困难。其五,ATN和RENAL纳入AKI患者病情较轻也是不争的事实,其生存率高于其他文献的报道。看看NEJM上面的评论也是不建议使用小剂量,如图1.大剂量的CRRT可能更有利于患者的炎症介质的清除、改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡、改善氧合指数、减少抗凝剂用量等,但同时面临着营养丢失、药物代谢速度过快、凝血系统活化等风险。在临床实践中,应根据AKI患者的代谢状态、炎症水平及营养需求等因素进行综合评价,在不同的治疗时机个体化的选择CRRT治疗剂量。而目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克合并AKI的疗效,以及提高全球肾脏病预后组织(KDIGO)AKI新诊疗指南也即将出版,期待能给临床医师带来新的启示。

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问题与反馈

问:抗凝方面,目前来说显然是枸橼酸更具优势,但目前国内缺乏标准的商品化的枸橼酸抗凝液,医院各自为政,另外可能在机器技术上也需要增加针对枸橼酸抗凝的模块,如何实现在线的Ca离子的监测,实现Ca离子的自动注入平衡?

答:目前虽然CRRT高速发展,但从全国开会的人次来看,CRRT并不是大多数人所熟悉的。1、关于枸橼酸抗凝液的问题,其实目前国内可以正规生产的不只两家,只是没有专门提到用于CRRT抗凝使用。建议donggua9在国内可以查询一下,成都的青山利康公司生产的就是标准的4%枸橼酸钠抗凝液,可以用来CRRT抗凝的,使用起来也非常方便。







































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