孕产妇合并ARDS回顾

文章来源:重症胰腺炎   发布时间:2020-8-8 16:35:46   点击数:
 

翻译:杨靖编辑:顾乔

摘要

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)在怀孕患者中是一种罕见的疾病。病因与产科病因有关,如羊水栓塞、先兆子痫、脓毒性性流产,以及妊娠或非产科原因,包括败血症、吸入性肺炎、流感肺炎、输血和创伤。ARDS管理的一个重要组成部分包括产科团队和重症监护专家之间良好的沟通,以及对机械通气支持的基本理解。医学治疗如一氧化氮和皮质类固醇发挥了互补作用。体外生命支持有助于重症ARDS产妇的管理。

关键词:妊娠,ARDS,呼吸衰竭,机械通气,危重症

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在没有充血性心力衰竭的情况下,迅速出现低氧性呼吸衰竭和双侧肺影像学改变。最初由Ashbaugh等人报道,ARDS的定义描述了呼吸困难、呼吸急促、胸片模糊、严重低氧血症和肺顺应性下降,但对低氧血症程度的反复变化和影像学特征的精确描述,使研究人员进一步细化了该综合征的特征。年,美国-欧洲协商一致会议(AECC)制定了更明确的标准:PaO2/FiO,胸片双侧浸润,肺动脉楔压≤18mmHg,或无左房压升高的临床证据。此外,共识组引入“急性肺损伤”一词,包括轻度低氧血症(PaO2/FiO2在-之间)的患者,这些患者也符合ARDS的其他先前标准。然而,由于重症医师对这些发现的解释存在很大的异议,易误诊为ARDS,许多人对AECC“双侧浸润与肺水肿一致”的放射学标准提出了担忧。此外,AECC对“急性发作”的描述不允许将ARDS与亚急性或慢性肺部疾病(如过敏性肺炎或隐源性组织肺炎)区分开来AECC定义的其他限制包括:呼气末正压(PEEP)对PaO2/FiO2的影响以及心源性肺水肿的排除标准。为了回应这些担忧,一个国际重症医疗领域的领导小组召开会议,为ARDS制定了一个新的定义。这个小组为ARDS制定了柏林定义,包括时间、诊断性胸部成像研究、水肿的起源和氧合指数。关于ARDS的柏林定义包括以下内容:

(1)发病时间:发生在已知的呼吸系统症状恶化后1周内。

(2)胸片或胸部x线片:所见双侧浸润不能完全解释为渗出物、大片肺叶塌陷或结节。

(3)x线影像模糊的来源导致呼吸衰竭,但不能完全解释为心衰或容量过负荷。

(4)氧合不足:

轻度:PaO2/FiO2范围-,PEEP或CPAP5cmH2O。

中度:PaO2/FiO2范围为~,PEEP或CPAP为5cmH2O。

重度:PaO2/FiO,伴有PEEP或CPAP5cmH2O。

共识小组评估了名ARDS患者的这些标准,并报告了与AECC相比,Berlin定义具有更高的预测死亡率。此外,共识小组提供了胸部X线片上肺水肿的电子材料,以帮助临床医生。这种新的分类为这种综合征提供了更清晰的定义,而氧合指数为研究和临床实践提供了一种对疾病严重程度进行分类的方法。

流行病学

使用AECC的定义,许多研究人员已经检查了这种综合征的患病率。Luhr等人研究了个北欧重症监护病房的发病率,报告了每10万/年17.9名急性肺损伤患者和每10万/年13.5名ARDS患者的发病率。同样,Hudson和Steinberg发现急性肺损伤的发生率为每10万/年18.9例,而ARDS为每10万/年12.6例。ARDS在怀孕期间的发生一直有报道。报告发现ARDS的发生率为例分娩中的1例,每10万例中有17例发生。另一项研究报告,在14年的时间里观察了41例ARDS病例,并报告了每10万人中有70人患病。最后,瓦斯奎兹等人报告了他们从布宜诺斯艾利斯的30名患者的单中心经验。分娩23,例,每10万次分娩中发生例ARDS。报告的妊娠期ARDS患病率的范围提示了区域差异。在产妇中,与ARDS相关的死亡率升高,据报道从24%到39%不等。

病因

ARDS的最初描述表明,肺损伤是由多种疾病引起的,包括肺炎、败血症、胰腺炎和多次输血造成的创伤。随后发表的文章指出,ARDS最常见的临床表现与脓毒症、创伤、肺炎、吸入性肺炎和输血有关。ARDS的病因可分为直接或间接引起肺损伤的损伤。直接肺损伤包括肺炎、吸入性肺炎、吸入性损伤、肺挫伤、脂肪栓子、溺水和再灌注损伤,而间接损伤包括败血症、外伤、急性胰腺炎、弥漫性血管内凝血、烧伤、头部损伤和输血相关。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以败血症为主,吸入性肺炎(11%)、外伤(7%)、胰腺炎(3%)、输血相关性急性肺损伤(3%)发生率较低。值得注意的是,在14%的病例中没有发现危险因素。

妊娠期间,非产科原因的ARDS包括肾盂肾炎引起的败血症、肺炎、脑出血、输血和创伤。孕妇在分娩过程中很容易发生吸入性肺炎,称为Mendelson综合征。食管下括约肌张力降低、胃排空延迟、腹内压升高等生理变化可使分娩时吸入胃内容物。尽管由于麻醉的改善和剖宫产术中区域麻醉的广泛应用,吸入性肺炎的发生率有所下降,但仍是产妇发病的重要原因。肾盂肾炎并非妊娠独有,但据报道,多达7%的妊娠患者会导致ARDS。然而,最近一项来自Kaiser南加州的回顾性队列研究报告显示,治疗产前肾盂肾炎的频率为0.5%,这表明治疗可能确实会降低ARDS的发展。

9年甲型H1N1流感大流行期间报告了另一种非产科的ARDS病因,几份报告显示,孕妇患ARDS的风险更高。可能发展为ARDS的产科原因包括羊水栓塞、先兆子痫、宫缩治疗的并发症、败血性流产和妊娠遗留物。先兆子痫是由妊娠引起的高血压、蛋白尿和水肿等异常进展为肺水肿的一种疾病。单中心例重度子痫前期患者中,2.9%出现肺水肿。大多数患者(70%)在产后出现肺水肿;平均时间为71小时。此外,有高血压病史的高龄、多次妊娠的孕妇更容易出现肺水肿。此外,肺水肿的发生与弥漫性血管内凝血、急性肾损伤或脑水肿以及大量静脉输液有关。治疗的目的是通过施用拉贝洛尔,肼屈嗪或尼卡地平降低血压来预防癫痫发作。羊水栓塞是一种罕见的事件,往往在分娩后不久发生。羊水通过颈内静脉或胎盘附着进入母体循环,然后进入肺血管系统,导致心源性休克、低氧血症和DIC。非心源性肺水肿大多数发生在初始损伤中存活的患者。另一个与产科相关的原因是与分娩相关的肺水肿,使用特布拉汀抑制早产引起的子宫收缩会导致肺水肿。与该病症的发展相关的因素包括给予多剂量的宫缩抑制剂和高血容量状态。报告表明,这种情况发生在10%接受β受体-激动剂的患者中。常见的症状是呼吸困难和咳嗽,并伴有低氧血症和输注过程中双侧实质混浊或停药后12小时。与这种情况的发展相关的危险因素包括母体感染和多次妊娠。这些患者发生肺水肿的原因可能是继发于潜在感染的弥漫性性内皮损伤,而不是自身的宫缩抑制。

管理

对患有ARDS的产妇进行管理的目的是查明和治疗病因,同时提供孕产妇支持性护理和监测胎儿有窘迫的迹象,会促使分娩。急性呼吸窘迫综合征的诊断是建立在临床基础和放射学研究的柏林标准。针对病因的调查研究应针对感染性病因,如肺炎(细菌、病毒)绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或产后子宫内膜炎、坏死性筋膜炎和中毒性休克综合征。适当的抗生素选择和及时的抗生素使用是至关重要的,因为在记录在案的低血压的第一个小时内使用抗生素治疗与提高生存率有关。应避免过量的液体,因为它会加重肺水肿。

机械通气

机械通气支持治疗ARDS是必不可少的,其目的是使疲劳的呼吸肌得到休息,同时提供适当的气体交换。呼吸肌休息包括有创或无创机械支持,呼吸机必须克服与气道阻力和肺弹性特性有关的压力,以达到充分的通气和气体交换。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中,上皮细胞和内皮细胞损伤导致肺水肿,导致低氧血症和肺的机械特性改变。这些变化包括气道阻力的增加,但更明显的是肺扩张或顺应性(▲体积/▲压力)的降低,导致过度的呼吸肌活动,最终形成通气支持。

无创通气是避免插管治疗心源性肺水肿的有效通气支持手段;然而,支持其用于非心源性肺水肿(ARDS)的证据较少。Nava等人回顾了无创通气作为避免ARDS患者插管的一种方法,并得出结论:各种研究的结果存在争议,因为大多数研究没有纳入需要立即插管的受试者。对于有ARDS的产妇,一些病例报告将无创通气作为通气支持的一种手段。然而,无创通气应被视为通气管理的另一种形式,并在有ARDS的产妇中谨慎使用。如果在ARDS中考虑无创通气,那么对于血流动力学稳定的轻度ARDS患者,应尽早采用无创通气。应监测产妇呼吸模式和胎儿心率。启动后30-45分钟缺乏临床进展或氧合改善,应及时实施有创机械通气。

低潮气量

年,第一个大型随机研究为53名在单一中心接受ARDS治疗的患者使用低潮气量通气提供了支持。这些研究人员比较了低于6ml/kg的低潮气量和传统的12ml/kg的潮气量。他们报告说,与传统组相比,低潮气量组的28天死亡率有所提高;分别为38%和71%。此外,低潮气量策略组气压伤发生率和机械通气脱机率较高。随后,一项名为急性呼吸窘迫综合征网络(ARDSNet)的多中心研究招募了名ARDS患者,他们被随机分配到基于去脂体重的6毫升/公斤或12毫升/公斤机械通气方法中。研究人员遵循了一项关于调整潮气量以保持高原压力≤30cmH2O、PEEP应用和停止机械通气的方案。他们的研究结果显示,与12毫升/公斤组相比,6毫升/公斤通气组的死亡率显著降低;分别为31%和40%。Cochrane综述对6项涉及名ARDS患者的临床试验进行了研究,并描述了使用肺保护策略可降低28天死亡率,这为低潮气量策略的益处提供了进一步的支持。

PEEP的应用

在机械通气过程中应用PEEP对ARDS的治疗非常重要,因为PEEP可增加功能残气量(FRC)。在健康的孕妇中,由于腹胀的增加,FRC的损失是自然的,而这种下降的FRC在ARDS中更加恶化。因此,在机械通气的ARDS产妇中应用PEEP是改善氧合的有效措施。虽然还没有研究证实PEEP应用于分娩时改善氧合的效果,但这一问题已在患有ARDS的非妊娠受试者中得到证实。一项多中心研究评估了在例ARDS患者中采用6mL/kg低容量通气方法时,高PEEP与低PEEP的临床疗效比较。研究对象被随机分配到低PEEP策略或高PEEP策略;第1~4天分别为8.3±3.2和13.2±3.5cmH2O。研究人员报告了两组患者60天的死亡率、无呼吸机天数和气压伤发生率相似。随后,对名ARDS患者(包括之前的研究)进行meta分析,使用低潮气量较低和较高的PEEP检查临床结果,得出结论:PaO2/FiO为氧合不良患者的死亡率降低5%。一项旨在评估孕妇机械通气或PEEP的临床试验尚未进行;然而,低潮气量方法已成功地应用于产褥期脓毒症和甲型流感肺炎产妇。因此,在保持高原压力≤30cmH2O的同时,使用6ml/kg的低潮气量策略和PEEP提供PaO-90mmHg似乎对ARDS产妇是一种有益的策略。女性的去脂体重可用以下公式计算:

去脂体重:45:5+0:91(身高-.4)

药物治疗

在ARDS的治疗中,人们研究了多种药物治疗方法。皮质类固醇的使用一直存在争议,尤其是在剂量和给药时机方面。据报道,使用低至中等剂量的甲强龙(2.5mg/kg/d)可改善氧合。一项包括6个临床试验的荟萃分析报告了使用中等剂量类固醇可改善氧合、无呼吸机天数、ICU住院时间和器官功能障碍程度。此外,一个共识小组建议使用中等剂量皮质类固醇激素治疗早期严重ARDS,并在发病后2周内治疗持续性ARDS。然而,使用类固醇治疗甲型H1N1流感肺炎时似乎是个例外。一份报告描述了皮质类固醇激素在甲型H1N1流感产妇和非免疫功能低下的ARDS患者中的效果,报告并没有改善结果。

在一项大型随机试验中评估了β受体-激动剂治疗肺水肿的疗效,其中ARDS患者静脉注射15mcg/kg/h的沙丁胺醇耐受性较差,且与28天死亡率增加有关,因此不建议静脉使用β-激动剂治疗ARDS。吸入一氧化氮与改善ARDS患者的氧合有关。然而,一项涉及3名受试者的14项临床试验的系统性回顾报告了氧合的短暂改善,但未能证明在死亡率、无呼吸机天数或ICU住院时间方面有任何改善。目前不推荐在ARDS中使用吸入型一氧化氮。

在PaO2/FiO2比值的患者中,早期使用顺式阿曲库铵48小时可降低90天死亡率。对于中度至重度ARDS患者,可以考虑使用这种神经阻滞剂。

体外生命支持

体外生命支持,也被称为体外膜氧合(ECMO),已被用作治疗ARDS的另一种方式。在过去,ECMO在成人难治性低氧血症中的应用有许多并发症,其在ARDS治疗中的应用存在争议。然而,在过去的十年中,血管插管管路和膜氧合器的改进使得VV-ECMO比过去的方法更简单、侵入性更小、更安全。9年甲型H1N1流感大流行导致ECMO在治疗伴有难治性低氧血症的严重流感肺炎中的应用增加。尽管孕妇患季节性流感并发症的风险增加,但死于甲型H1N1流感相关并发症的产妇却更多。Siston等报道,9年4月至9年8月,美国共有名孕妇住院,其中名(22.6%)需要ICU入院治疗,其中死亡人数为30人(占同期H1N1流感死亡人数的5%)。随后,几份报告描述了ECMO在甲型H1N1流感引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)孕妇中的应用。来自法国的一份多中心报告描述了名患者使用ECMO的情况,其中18名患者是孕妇或产后患者,产妇的生存率为78%。类似地,澳大利亚和新西兰的一项多中心研究描述了ECMO用于5名孕妇和7名产后患者的ARDS治疗,ECMO治疗时间中值为14天。10例患者采用VV-ECMO治疗,出血为主要并发症。他们报告了8例患者存活(66%),其中7例无活动障碍,婴儿出院率为71%,且无明显后遗症。这些发现支持将体外生命支持作为ARDS孕妇的一种治疗方式。

结论

妊娠和产后低氧性呼吸衰竭导致的ARDS是不常见的。有关ARDS的标准已重新审视,最近的共识建立了柏林定义,根据PEEP应用的氧合指数将严重程度分为轻度、中度和重度。ARDS的发生可能是非产科疾病的结果,如肾盂肾炎、肺炎、脑出血、输血和外伤引起的败血症,而产科原因可能是羊水栓塞、子痫前期、溶血性治疗、脓毒性流产、胎盘残留、子宫内膜炎、坏死性筋膜炎和中毒性休克综合征。在ARDS管理中,机械通气是必不可少的,建议采用低潮气量方法。PEEP可改善氧合,应用于提供PaOmmHg,同时使用最少的FiO2。糖皮质激素、顺阿曲库铵和一氧化氮等药物治疗是有用的辅助药物,但除了使用顺阿曲库铵外,死亡率的变化并不清楚。对于病毒性肺炎引起的难治性ARDS,体外生命支持是有益的,并已被报道可改善气体交换和出院生存率。改善患有ARDS的产妇的结局需要高危产科医生和重症监护专家之间频繁的沟通。

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